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GUIA ANS COM ORIENTAÇÕES DE COMPRA

Como posso saber quais são as coberturas do meu plano de saúde?

▸ Se seu plano for “novo”, ou seja, contratado a partir de 01/01/1999 (vigência da lei nº 9.656/98), a cobertura será a estabelecida pela ans na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, chamada rol de procedimentos e eventos em saúde. A operadora pode oferecer outros procedimentos não listados no rol.

Se meu plano cobrir somente acomodação em enfermaria e não houver leito disponível no momento da internação, preciso pagar quarto particular?

▸ Não. Nesse caso, o acesso será garantido em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano.

Meu médico só tem disponibilidade para consulta daqui a um mês. A empresa que me vendeu o plano será penalizada por isso?

▸ Depende. Mas é preciso ficar claro que a operadora é obrigada a disponibilizar um profissional (laboratório/hospital), e não o profissional de sua escolha. Portanto, se o profissional de saúde ou estabelecimento (clínica/laboratório/ hospital) escolhido por você não puder atendê-lo dentro do prazo estipulado pela ans, e for seu desejo ser atendido somente por este profissional ou estabelecimento de saúde, você deve aguardar a disponibilidade dele. Caso você abra mão de ser atendido no prestador de saúde de sua escolha, a operadora deverá indicar outro profissional ou estabelecimento de saúde para realizar o atendimento dentro do prazo estipulado pela ans.

Existe algum limite para o número de consultas ou exames que podem ser feitos?

▸ Não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações, mesmo em leitos de alta tecnologia (uti/cti). As exceções são somente para sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos, que podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela ans.

São limitadas as quantidades de dias para internações hospitalares e em uti?

▸ Não. A lei nº 9.656/98 garante aos beneficiários de planos de saúde, com planos contratados a partir de 01/01/1999, a internação sem limite de prazo. Cabe ao seu médico determinar o tempo necessário de internação.

Se eu passar por uma cirurgia, terei que pagar o anestesista e o instrumentador / auxiliar? O plano de saúde deve me reembolsar todo o valor investido?

▸ A cobrança pelos serviços de anestesia somente é possível nos planos de livre escolha dos prestadores de serviços médicos. Ou seja, empresas sem rede assistencial própria ou contratada. Nestes casos, o beneficiário deverá ser reembolsado pelas despesas na cirurgia, inclusive com os procedimentos de anestesia, nas condições contratadas. Já os planos com rede própria ou contratada, as operadoras devem oferecer serviços de anestesia por meio dos hospitais, próprios ou contratados, ou mesmo de anestesistas credenciados, por ser de cobertura obrigatória. Neste caso, ficam responsáveis pelo pagamento do procedimento diretamente aos prestadores. Não garantir essa cobertura pode configurar infração passível de penalidade.

Meu plano de saúde é obrigado a cobrir todos os atendimentos de que eu precisar?

▸ Não. O plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentação (plano referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica e suas combinações) e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ans. Esta lista é o rol de procedimentos e eventos em saúde, e pode ser acessada em www.ans.gov.br. Se o seu

▸ Contrato tiver cláusula de cobertura para algum procedimento que não esteja nessa lista, o plano é obrigado a cobri-lo também.

Contratei um plano de saúde, mas quando preciso, só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da minha casa. Isso é permitido?

▸ O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando o(s) município(s) e o(s) estado(s) contratado(s). A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais médicos e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ans. Se as coberturas não estão sendo garantidas nos locais contratados, isso deve ser comunicado à Ans.

Posso incluir meu filho recém-nascido no meu plano de saúde?

▸ Se você possui um plano hospitalar com obstetrícia, é assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo, isento dos períodos de carência, desde que a inscrição seja feita no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. Se o plano não possuir cobertura obstétrica, o seu filho também poderá ser inscrito como dependente, mas precisará cumprir carências até poder ser atendido pelo plano. Para ter este direito assegurado é preciso que um dos responsáveis legais tenha cumprido a carência máxima permitida de 180 dias.

Quando você já tem problemas de saúde ao contratar o plano

▸ Doenças ou lesões preexistentes são as doenças ou lesões de que você saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde. Se você possuía uma doença ou lesão que já existia antes da contratação, porém não tinha conhecimento, ela não poderá ser considerada como doença ou lesão preexistente (dlp).

Posso ser impedido de contratar um plano de saúde em razão de ser portador de alguma doença ou lesão?

▸ Não. A lei n.º 9.656/98 garante a todos o direito de contratar um plano de saúde. Nos casos dos portadores de doença ou lesão preexistente, poderá haver restrição ao uso do plano durante 24 meses, porém, somente para procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia – uti, cti e similares - relacionados à doença declarada.

Em que momento devo avisar sobre alguma doença ou lesão pre-existente de que eu tenha conhecimento?

▸ No momento da contratação do seu plano, ao preencher a declaração de saúde. Não aceite que ninguém, inclusive o vendedor ou corretor, preencha a sua declaração de saúde com informações que não estejam de acordo com o seu verdadeiro estado de saúde.

E o que é a declaração de saúde?

▸ É um questionário que você deverá preencher no ato da contratação do plano. Nele você informa as doenças ou lesões de que saiba ser portador (dlp) no momento da contratação do plano de saúde.se você toma medicamentos regularmente, consulta médicos devido a um problema de saúde cujo diagnóstico conheça, se fez qualquer exame que tenha identificado alguma doença ou lesão, esteve internado ou foi submetido a alguma cirurgia, deve declarar.

O que faço se eu tiver dúvidas no preenchimento da declaração de saúde?

▸ Você poderá ser orientado, sem custos, por um médico indicado pela operadora do plano de saúde, ou poderá escolher um profissional não credenciado. Se o médico não for credenciado, você deverá arcar com os custos desta orientação.

O que acontece se eu omitir alguma doença ou lesão preexistente na declaração de saúde?

▸ Caso você deixe de informar que é portador de alguma doença ou lesão preexistente (dlp), da qual você sabia ser portador no momento em que contratou o plano de saúde, isso pode ser considerado fraude e levar à suspensão ou à rescisão de seu contrato, após o julgamento administrativo pela ans.

Existe outra maneira de contratar o plano sem cobertura parcial temporária caso o consumidor possua alguma doença ou lesão preexistente da qual ele saiba ser portador?

▸ Sim, a empresa que vende o plano de saúde pode sugerir um agravo na mensalidade, como opção à cobertura parcial temporária. Agravo significa um acréscimo temporário no valor da mensalidade, oferecido ao consumidor que declare

▸ Ser portador de doenças ou lesões preexistentes para que ele tenha direito integral à cobertura, mesmo para os atendimentos motivados por essas doenças ou lesões que ele declarou no momento da contratação do plano.

Meu filho nasceu com uma doença. Ele terá que cumprir cobertura parcial temporária ou pagar agravo?

▸ Se o plano do pai ou da mãe for hospitalar com obstetrícia, o recém-nascido poderá ser inscrito como dependente até o 30º dia do nascimento sem a necessidade de cumprir períodos de carência, cobertura parcial temporária ou pagar agravo. Se este for inscrito dentro dos 30 dias mas, se o titular (pai ou mãe) ainda estava em período de carência, este filho aproveitará as carências já cumpridas pelo titular (máximo de 180 dias).independentemente de inscrição no plano, o recém-nascido tem assistência por 30 dias dentro da cobertura de um dos representantes legais, se já foi cumprida a

▸ Carência para internação no plano hospitalar com obstetrícia. Também não poderá haver alegação de doença ou lesão preexistente – o que inclui não exigir o preenchimento de declaração de saúde do recém nascido.

Meu plano é coletivo. Nesse caso, também preciso cumprir o período de cobertura parcial temporária (cpt)?

▸ Nem sempre. Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes não poderá haver agravo ou cobertura parcial temporária.

Atendimento de urgência e emergência

▸ Sao situações de urgência são casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez e que necessitam de atenção imediata. O parto prematuro é considerado uma urgência. Já situações de emergência são aquelas que implicam risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis.

Após contratar um plano de saúde, quando posso ter cobertura para urgência / emergência?

▸ A partir de 24 horas da vigência de seu contrato. De qualquer forma, devem ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano:

Como será o atendimento de urgência/emergência se meu plano for hospitalar?

▸ As possibilidades são: urgência por acidente pessoal: atendimento integral;urgência por outras causas com carência para internação cumprida: atendimento integral; urgência por outras causas, com carência para internação não cumprida: limitado às primeiras 12 horas; emergência com carência para internação já cumprida: atendimento integral; e, emergência com carência para internação não cumprida: atendimento limitado às primeiras 12 horas.

E no plano hospitalar com obstetrícia?

▸ Urgência por acidente pessoal e emergência seguem as mesmas regras do plano hospitalar sem obstetrícia. Porém, em caso de urgência por complicações na gravidez com carência para internação (180 dias) não cumprida, o atendimento é limitado às primeiras 12 horas.

Como é o atendimento de urgência/emergência no plano apenas ambulatorial?

▸ O atendimento é limitado às primeiras 12 horas e em unidade de pronto-atendimento. Se forem necessários procedimentos que exijam internação hospitalar e no mesmo local, esses atendimentos não estarão cobertos pelo plano de saúde. Caso isso aconteça, se você não puder arcar com os custos da internação no local credenciado onde foi iniciado o atendimento, caberá à operadora de planos de saúde fazer o seu transporte para um hospital público que disponha dos recursos necessários à continuidade do tratamento. Nessa situação, se você ou seu responsável legal optarem por internação em um hospital privado, a operadora de planos de saúde não será responsável pelo transporte e você deverá arcar com essa despesa.

No caso de atendimento limitado à 12 horas, se eu não puder ser levado para o sus por haver algum risco, o que acontece?

▸ Se o médico assistente determinar, por escrito, a impossibilidade de transferência por questões clínicas, você, ou seus familiares, poderão negociar com o hospital os custos para continuar o atendimento no mesmo estabelecimento.

▸ Nesse caso, a operadora de planos de saúde estará desobrigada de qualquer responsabilidade, após as 12 horas de atendimento inicial.

E se eu puder ser transferido, mas preferir ir para outro hospital que não seja do sus?

▸ Você ou algum responsável deverá assinar um termo de responsabilidade para que o atendimento continue em uma unidade que não seja do sus. Nesse caso a operadora de planos de saúde estará desobrigada da responsabilidade médica e das despesas com o transporte, após as 12 horas de atendimento inicial. Nos casos de doença ou lesão preexistentes (dlp), quando em cumprimento de cobertura parcial temporária (cpt) o

▸ Seu atendimento será limitado às primeiras 12 horas, seguindo as mesmas regras do plano ambulatorial.

Quando é garantido o reembolso de minhas despesas em caso de urgência/emergência?

▸ O reembolso será garantido quando não for possível a utilização da rede do plano de saúde, de acordo com as regras de seu contrato. O reembolso deve ser feito no prazo máximo de 30 dias após a entrega para a operadora da documentação adequada e o valor deverá ser, no mínimo, aquele que a operadora de planos de saúde pagaria à rede  credenciada, se ela tivesse sido utilizada por você.

Os atendimentos dos casos de urgência/emergência precisam de autorização prévia?

▸ Não. A operadora de planos de saúde não pode utilizar nenhum mecanismo que impeça ou dificulte o seu atendimento nessas situações.

Aumento de preços: reajuste de mensalidades

▸ Seu plano de saúde pode aumentar de preço em dois momentos:

▸ 1. Quando você completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etária na qual se encontrava antes, conhecido como “reajuste por mudança de faixa etária”; e,

▸ 2. Anualmente, na data de aniversário do contrato, conhecido como “reajuste anual de variação de custos”.

Sendo o meu plano coletivo – contratado por uma empresa, sindicato ou associação ao qual sou vinculado - quais são os tipos de reajuste?

▸ São também dois tipos: por mudança de faixa etária e por variação de custos (reajuste anual).

▸ O reajuste anual será aplicado conforme as normas contratuais livremente combinadas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato ou associação) e deverá ser comunicado à ans em no máximo até 30 dias após o aumento do preço.

▸ Não é permitida a aplicação de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato.

O que é reajuste por variação de custos (reajuste anual)?

▸ É o aumento da mensalidade em função da alteração nos custos causada, pelo aumento do preço utilização do serviços médicos e pelo uso de novas tecnologias.

Como acontece o reajuste por variação de custos se eu tiver contratado o plano antes de 01/01/1999 (antes da vigência da lei nº 9.656/98)?

▸ O reajuste por variação de custos deve obedecer ao previsto em seu contrato. Se não houver previsão de índice para o aumento ou se ele não estiver descrito de forma clara, esse reajuste deverá se limitar ao percentual máximo divulgado pela ans para o período. Excetuam-se a esta regra as operadoras que celebraram termos de

▸ Compromisso junto a ans e que, a cada ano, recebem autorizações para aplicação de reajuste em índice diferenciado, aprovado pela ans.

O que é reajuste por mudança de faixa etária?

▸ É o aumento de preço que ocorre quando você completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que você se encontrava antes. O contrato do plano de saúde deverá prever um percentual de aumento para cada mudança de faixa etária. Esse raciocínio se baseia no fato de que em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza.

▸ Para esse tipo de aumento, as regras são as mesmas para planos coletivos ou individuais/familiares.

▸ A lei nº 9.656/1998 estabelece que as faixas a serem adotadas para o reajuste devem estar claramente dispostas nos contratos. A definição de quais seriam essas faixas variou ao longo do tempo, sendo que para planos  contratados entre 02/01/1999 e 31/12/2003 as faixas eram regidas pela resolução consu nº 06/1998 e a partir de 01/01/2004 até a presente data são regidas pela rn nº 63/2003.

Quais são as faixas etárias previstas na legislação?

▸ ▸ Se seu plano foi contratado a partir de 01/01/04, são 10 faixas:

▸ 0 a 18 anos;

▸ 19 a 23 anos;

▸ 24 a 28 anos;

▸ 29 a 33 anos;

▸ 34 a 38 anos;

▸ 39 a 43 anos;

▸ 44 a 48 anos;

▸ 49 a 53 anos;

▸ 54 a 58 anos;

▸ E 59 anos ou mais.

Entenda melhor os termos mais usados quando o assunto é plano de saúde: abrangência geográfica

▸ Avalie bem se você precisa de um plano de saúde que atenda apenas em seu município ou se você precisa de atendimento em outros municípios, no seu estado, em outros estados, no brasil ou em âmbito internacional.

▸ A área geográfica onde você poderá ser atendido por seu plano deve estar expressa de forma clara no contrato do plano de saúde.

Diferença de preço entre faixas etárias

▸ Os preços dos planos de saúde são determinados em função dos custos e da frequência de utilização dos procedimentos médicos. Decorrente disso, os preços dos planos podem variar de acordo com as faixas etárias dos beneficiários.

▸ Por exemplo, o preço de um plano para um indivíduo de 20 anos tende a ser mais baixo do que o preço cobrado para alguém de 60 anos. Isso porque uma pessoa idosa, em geral, precisa de cuidados médicos com mais frequência.

▸ Para que as operadoras não inibam o acesso das pessoas mais idosas aos planos de saúde, a ans estabeleceu limitações com relação às variações entre as faixas etárias. Por exemplo, o preço da última faixa não pode ser mais de 6 vezes o valor estabelecido para a primeira faixa.

Pagamento das mensalidades

▸ Verifique a data de vencimento de sua mensalidade e evite pagar com atraso. Se os períodos de atraso no pagamento somados ao longo dos últimos 12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, a empresa que vendeu o plano de saúde poderá rescindir o seu contrato, desde que você seja comunicado até o 50º dia de atraso do pagamento da mensalidade.

Co participação

▸ Nos planos em que há coparticipação, além da mensalidade, você arca com parte do valor de alguns procedimentos quando utilizá-los. Portanto, o valor a ser pago por você por cada procedimento deve ser menor que o pagamento integral do procedimento. Consulte seu contrato para saber quais procedimentos (consultas, exames etc.) Estão sujeitos à cobrança de coparticipação.

Prazos de carência

▸ Carência é o período em que você não tem direito a algumas coberturas. Os prazos máximos de carência são: 24 horas para urgências e emergências, 300 dias para parto a termo (em gestações com mais de 37 semanas) e até 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias.

Preços dos planos de saúde

▸ Os preços variam de acordo com a faixa etária, cobertura, rede credenciada, abrangência geográfica e percentual ou valor de fator moderador (coparticipação ou franquia).

Rede prestadora

▸ É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde (profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais), próprios, credenciados ou referenciados pelos planos de saúde. Verifique se a rede credenciada oferecida atende às suas necessidades, identificando quais hospitais estarão à sua disposição bem como a localização de cada um.

▸ Esse texto foi retirado do guia pratico ans para compra de planos de saúde. Voce pode baixar esse guia na integra em http://www.ans.gov.br/images/stories/materiais_para_pesquisa/materiais_por_assunto


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