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ANS esclarece dúvidas sobre planos de saúde para trabalhadores

m comemoração ao Dia Mundial do Trabalho, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece informações fundamentais sobre planos coletivos para assegurar que o trabalhador brasileiro compreenda seus direitos quando o assunto é plano de saúde.
Histórico - O início do setor de planos de saúde no Brasil se deu nos anos 50, por ocasião da industrialização do país, quando fábricas começaram a oferecer cobertura assistencial aos seus operários por intermédio das santas casas de misericórdia. A partir daí, foram criados os planos coletivos, que oferecem assistência à saúde à força de trabalho do país e atualmente representam mais de 75% do total de planos no Brasil.
Conceito - O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas. Existem dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência aos funcionários da empresa contratante devido ao vínculo empregatício ou estatutário; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.
Quem participa - Os empregados ou servidores públicos, demitidos e aposentados, sócios, administradores e estagiários da empresa contratante têm direito ao plano de saúde. Como dependentes, seus familiares podem participar, respeitados os graus de parentesco previstos na legislação: até o 3º grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro.

Uma administradora de benefícios é quem assume parte do trabalho que seria da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional que contrata o plano. Por exemplo, a administradora de benefícios tem a responsabilidade de emitir boletos, de representar os beneficiários na negociação de aumentos de mensalidade com a operadora do plano e, dependendo do que for acordado, absorver o risco da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante quanto à atraso ou não-pagamento de mensalidades, para evitar que os beneficiários sejam prejudicados.

A operadora do plano é responsável pelos serviços de assistência à saúde, incluindo a garantia de recursos e rede de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais) para atender aos beneficiários.

Tanto operadoras de planos de saúde quanto administradoras de benefícios são obrigadas a se registrar na ANS para estarem autorizadas a funcionar. Isso garante que a Agência acompanha as atividades delas e que elas obedecem a uma série de regras de qualidade. Conheça as responsabilidades de cada empresa.

Atenção - Tenha em mente que, ao aderir a um contrato de plano de saúde coletivo, é como se você dissesse: “Estou de acordo com as regras desse contrato e essa empresa/sindicato/associação tem legitimidade para representar meus interesses, definir o que é melhor para mim e está autorizada a falar em meu nome sobre esse assunto.”
Assim, o que for negociado entre a empresa contratante do plano e a operadora do plano valerá como regra a ser seguida por você.

O que deve receber - As operadoras de planos de saúde são obrigadas a entregar à pessoa contratante do plano uma cópia do contrato contendo as seguintes informações:
- prazos de carência, vigência do contrato;
- critérios de reajuste;
- abrangência geográfica;
- tipo de acomodação (coletiva, em enfermaria, ou individual, em quarto);
- segmentação assistencial (cobertura ambulatorial, hospitalar, odontológica, obstétrica);

E para cada beneficiário:
- cópia do regulamento ou condições gerais do plano;
- Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde
- Guia de Leitura Contratual, ferramentas que facilitam a compreensão de informações do contrato.

Carência - Nos planos empresariais com 30 ou mais beneficiários, aqueles que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato poderão começar a usar os serviços do plano de imediato, sem cumprir carência e nem cobertura parcial temporária (CPT). Já novos funcionários e seus dependentes precisarão contar 30 dias de vinculação à empresa que contratou o plano de saúde para ter direito a ingressar nele.

Caso o ingresso no plano ocorra após esses 30 dias ou o plano emprescalibri tenha menos de 30 participantes, a empresa que vende o plano de saúde poderá exigir o cumprimento de prazos de carência. Veja aqui os prazos máximos de carência.

Reajuste de mensalidades - Os planos podem ter aumento de preço quando acontecer mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela ANS e, uma vez ao ano, por variação de custos, na data de aniversário do contrato. Nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa que contratou o plano. A ANS acompanha esse valor, mas não o determina.

Não para por aqui, acompanhe… - A ANS tem notado o crescimento da procura por planos coletivos com poucos beneficiários. Esses planos normalmente são voltados às famílias e, na realidade, não possuem caráter emprescalibri: podem visar apenas ter maior flexibilidade para aumentos de preços. Para cuidar dessa tendência, a Agência tem desenvolvido estudos para estabelecer uma regra de agrupamento desses planos: a proposta é que cada operadora reúna todos os contratos com até 30 beneficiários em um só instrumento jurídico. Com esta medida, será possível diluir os custos por um grupo maior e frear potenciais reajustes abusivos, preservando o direito dos beneficiários à assistência à saúde.