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As Modalidades de Operadoras de Planos de Saúde no Brasil

Na semana passada fui indagado pelo meu Executivo superior para esclarecer dúvidas sobre as Modalidades de Operadorias de Planos de Saúde no Brasil. Sobre algumas Modalidades eu detinha o conhecimento para responder prontamente, entretanto para outras senti a necessidade de pesquisar e complementar as informações já fornecidas ao Executivo.
Agora venho compartilhar com vocês um pouco sobre o tema.
Boa leitura:

Administradora - A Resolução Normativa n.º 196/2009 da ANS define Administradora de Benefício como a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades:
I – promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da RN nº 195, de 14 de julho de 2009.
II – contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar;
III – oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes;
IV – apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como:
a) negociação de reajuste;
b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e
c) alteração de rede assistencial.

Além das atividades retro, a Administradora de Benefícios poderá desenvolver outras atividades, tais como:
I - apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano;
II - terceirização de serviços administrativos;
III - movimentação cadastral;
IV - conferência de faturas;
V - cobrança ao beneficiário por delegação; e
VI - consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano, modelo de gestão.

Cooperativa Médica - A Resolução de Diretoria Colegiada – RDC n.º 39/2000 define como Cooperativa Médica as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam Planos Privados de Assistência à Saúde.

Exemplos de Cooperativas médicas:
- Em sua maioria são formadas pelas UNIMED (Unimed Centro Oeste, Unimed RS, etc.), mas existem outras Cooperativas Médicas, como COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE ARAGUAÍNA e COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO PLANALTO.

Cooperativa Odontológica - A Resolução de Diretoria Colegiada – RDC n.º 39/2000 define Cooperativa Odontológica como as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos Odontológicos.

Autogestão – A RN n.º 137/2006 da ANS define como operadora de planos privados de assistência à saúde na modalidade de Autogestão:

I – a pessoa jurídica de direito privado que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários:
a) sócios da pessoa jurídica; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
b) administradores e ex-administradores da entidade de autogestão; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
c) empregados e ex-empregados da entidade de autogestão; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
d) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à entidade de autogestão; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
e) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
f) grupo familiar dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores, limitado ao terceiro grau de parentesco, consanguíneo ou afim; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).

II – a pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos que, vinculada à entidade pública ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários: (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
a) empregados e servidores públicos ativos da entidade pública patrocinadora; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
b) empregados e servidores públicos aposentados da entidade pública patrocinadora; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
c) ex-empregados e ex-servidores públicos da entidade pública patrocinadora; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
d) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
e) sócios da entidade privada patrocinadora ou mantenedora da entidade de autogestão; (Redação dada pela RN nº 272, de 20/10/2011).
f) empregados e ex-empregados, administradores e ex-administradores da entidade privada patrocinadora ou mantenedora da entidade de autogestão; (Redação dada pela RN nº 272, de 20/10/2011).
g) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da própria entidade de autogestão; (Incluído pela RN nº 148, de 2007).
h) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade de autogestão ou a sua entidade patrocinadora ou mantenedora; (Redação dada pela RN nº 272, de 20/10/2011).
i) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; (Redação dada pela RN nº 272, de 20/10/2011).
j) grupo familiar dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores, limitado ao terceiro grau de parentesco, consanguíneo ou afim; (Redação dada pela RN nº 272, de 20/10/2011).
k) as pessoas previstas nas alíneas "e", "f", "h", "i"e "j" vinculadas ao instituidor desde que este também seja patrocinador ou mantenedor da entidade de autogestão; ou (Acrescentado pela RN nº 272, de 20/10/2011).

III – a pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, constituída sob a forma de associação, que opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos associados integrantes de determinada categoria profissional e aos seguintes beneficiários: (Incluído pela RN nº 148, de 2007).
a) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da própria entidade de autogestão; (Incluído pela RN nº 148, de 2007).
b) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade de autogestão; (Incluído pela RN nº 148, de 2007).
c) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; e (Incluído pela RN nº 148, de 2007).
d) grupo familiar dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores, limitado ao terceiro grau de parentesco, consanguíneo ou afim. (Incluído pela RN nº 148, de 2007).
§1º A entidade de autogestão só poderá operar plano privado de assistência à saúde coletivo e restrito aos beneficiários mencionados nos incisos I, II e III deste artigo. (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
§2º Constatado o descumprimento do disposto no parágrafo anterior, a entidade de autogestão deverá regularizar a situação no prazo de sessenta dias, contado do recebimento da intimação efetuada pela ANS.
§3º Persistindo a irregularidade após o decurso do prazo previsto no parágrafo anterior, a ANS aplicará a sanção administrativa cabível e promoverá a reclassificação da modalidade da operadora.

Exemplos de Empresas que atuam na modalidade de Autogestão:
- CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (é a maior Operadora nesta modalidade com mais de 700 mil clientes em sua carteira);
- GEAP Fundação de Seguridade Social;
- ECT Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos;
- Petróleo Brasileiro S.A. – Petrobras;
- Caixa Econômica Federal;
- APPAI – Assoc. Benef. Prof. Públicos Ativos e Inativos RJ;
- Vale do Rio Doce;
- Fundação Saúde Itaú;
- CAPESESP – Caixa Prev. e Assist. Serv. Fund. Nac. Saúde;
- Caixa de Assistência dos Servidores Estado do MS.

Medicina de Grupo - A Resolução de Diretoria Colegiada – RDC n.º 39/2000 define como Medicina de Grupo as empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assistência à Saúde, excetuando-se aquelas classificadas nas modalidades de administradora, cooperativa médica, autogestão ou instituição filantrópica.

Odontologia de Grupo - A Resolução de Diretoria Colegiada – RDC n.º 39/2000 define como Odontologia de Grupo as empresas ou entidades que operam exclusivamente Planos Odontológicos, excetuando-se aquelas classificadas na modalidade de Cooperativa Odontológica.

Instituições Filantrópicas - A Resolução de Diretoria Colegiada – RDC n.º 39/2000 define como Instituições filantrópicas as entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistência à Saúde e tenham obtido certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social CNAS e declaração de utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça ou declaração de utilidade pública estadual ou municipal junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais.

Exemplos de Instituições filantrópicas:
- Fundação São Francisco Xavier;
- Hospital Evangélico de Rio Verde; e
- Outras Santas Casas.

Seguradoras Especializadas em Saúde - São Sociedades com fins lucrativos, que comercializam "seguros de saúde", desde que estejam constituídas como seguradoras especialidades nesse serviço.
Com a aprovação da Lei 9.656/1998, que regulamentou o setor de saúde suplementar no Brasil e criou o CONSU – Conselho de Saúde Suplementar, e da Lei 9.961/2000, que criou a ANS – Agência Nacional de Saúde, tornou-se necessário equiparar as operações de seguro saúde aos planos privados de assistência à saúde, de forma a adaptar tais operações aos requisitos legais.
A Lei 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, enquadrou o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde, e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde, para efeito da Lei 9.656, de 1998.
Às sociedades seguradoras, que em 2001 já operavam o seguro saúde, foi determinado que providenciassem a especialização até 1º de julho de 2001, quando passaram a ser disciplinadas pelo CONSU e ANS.
Com o advento da RDC nº 65/01, a ANS regulamentou este segmento, aplicando-se, no que coube, às sociedades seguradoras especializadas em saúde, o disposto nas normas da SUSEP e do CNSP, publicadas até 21 de dezembro de 2000, cujas matérias não tenham sido disciplinadas pela ANS e pelo CONSU.
Por serem empresas de mercado e com fins lucrativos deixei de publicar exemplos de seguradoras especializadas em saúde (política do Portal).

Fontes: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS), Federação Nacional de Saúde Suplementar (FENASAÚDE) e Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI).