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Planos de saúde coletivos param na Justiça

No final de 2010, Viviane Buchler viu o marido sobreviver a um linfoma. Mas em abril de 2011 veio a conta. O boleto do plano de saúde, um contrato coletivo firmado em nome da empresa da família com a Amil, chegou com um reajuste de 40%.
“Parece uma retaliação por ele ter ficado doente, mas não veio nenhuma carta explicando o porquê do aumento”, diz a empresária, que conseguiu na Justiça baixar o reajuste para 25%. “Mas vieram outros reajustes nos anos seguintes e hoje pagamos R$ 3,5 mil por mês para três pessoas, o que é insustentável. Vamos levar para o Superior Tribunal de Justiça (STJ).”

Conhecidos como reajustes por sinistralidade, os aumentos de mensalidades de planos de saúde com a justificativa de que os gastos com os clientes estão altos demais têm sido, na maioria das vezes, barrados pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), Estado que abriga 38% dos 47,9 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares do Brasil.

Os magistrados da maior corte do País bloquearam reajustes por sinistralidade em 40 de 59 questionamentos sobre o tema julgadas entre fevereiro de 2012 e abril de 2013. As ações foram levantadas pelo Tribunal e analisadas, caso a caso, pelo iG . As condenadas podem recorrer.

Todos os processos envolvem contratos coletivos, que são os firmados entre empresas ou associações e operadoras. Em alta, hoje eles já cobrem sete em cada dez beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares do Brasil.

Nesses casos, os reajustes não são limitados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as rescisões podem ser feitas unilateralmente. Tais condições podem os tornar mais baratos no começo, mas mais incertos e caros se o cliente adoecer.

As decisões impediram reajustes como o de 747% exigido pela Intermédica para não rescindir o contrato com uma empresa de Sorocaba (SP). Ou o de 95% que a SulAmérica aplicou ao plano de uma microempresa de informática de São Paulo apenas dez meses depois de iniciado o contrato.

Os 40 processos são contra 14 operadoras – quatro delas estão entre as dez maiores do País – e uma empresa de outro setor acionada pelo empregado. Apenas Unimed de Guarulhos, Intermédica e Care Plus não retornaram os contatos feitos pela reportagem. As demais argumentam seguir as regras e o que está previsto no contrato.

Das 19 ações restantes, dez foram favoráveis aos beneficiários, mas envolviam sinistralidade indiretamente – o assunto era debatido, mas a decisão judicial não impedia diretamente o aumento. Nas outras nove, as operadoras saíram vitoriosas.

‘Assunto recorrente’

As disputas por causa de reajustes por sinistralidade têm se tornado mais comuns entre as ações sobre planos de saúde que chegam ao TJ-SP, segundo uma alta fonte do Tribunal.

Em abril, como o iG mostrou, o órgão confirmou a decisão de condenar a Amil a rever as correções dos contratos com micro e pequenas empresas que tiveram aumento por sinistralidade . O caso deve ser levado ao Superior Tribunal de Justiça (STJ).

“É um assunto recorrente”, diz a fonte, para quem a sinistralidade começou a ser motivo de processos nos últimos três a quatro anos. De 2001 a 2008, o número de beneficiários de planos coletivos cresceu a taxas de 14% ao ano, ante 6% dos individuais. As negativas de atendimento ainda são, entretanto, o principal motivo de ações contra planos, avalia.

“Os casos de reajuste por sinistralidade já são 70% das discussões que envolvem pessoa jurídica no escritório”, afirma Rafael Robba, do Vilhena e Silva.

Transferência de risco

Na prática, a Justiça paulista tem, no último ano, posto em causa a aplicação de um dos três pilares de aumento de mensalidade autorizados pela ANS – além do reajuste por sinistralidade, as correções podem ser feitas de acordo com a inflação e com a mudança de faixa etária. Os três critérios podem ser usados conjuntamente.

Para as operadoras, a correção por sinistralidade permite o reequilíbiro do contrato quando os custos sobem demais.

“Não tem como o reajuste desobeceder sistematicamente o aumento das despesas. Na média, tem que acompanhar. Isso é assim aqui e no mundo”, argumenta José Cechin, diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), que representa os grandes grupos do setor.

Mas, em diversos casos analisados, a Justiça tem considerado que esse gatilho é usado abusivamente.

“A rigor, [...] a cláusula de sinistralidade, antes que um fator de reequilíbrio, desloca completamente o risco do contrato para o segurado”, escreveu o juiz Cláudio Godoy, sobre um aumento de 49,98% aplicado pela Unimed Paulistana.

Para Alan Skorkowsky, do Marques e Bergstein Advogados Associados, que defende uma microempresa contra a Unimed Paulistana, os reajustes altos são uma forma de expulsar os clientes que já não valem mais a pena pela elevada despesa.

“É o que a empresa quer quando você começa a dar gasto”, diz ele.

PB Agora IG