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Plano de Saúde e Reajuste por Aumento de Sinistralidade

Os contratos de plano de saúde coletivos/ empresariais prevêem, em regra, o reajuste no valor das mensalidades (atualização) em três situações distintas: a) com base na variação dos custos e serviços ocorrida nos últimos 12 (doze) meses; b) em face da alteração do nível de sinistralidade (reavaliação dos custos nos últimos 12 meses); c) por ocasião da mudança da faixa etária (consoante tabela estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS).

O aumento da sinistralidade diz respeito ao desequilíbrio econômico-financeiro causado pelo uso excessivo das benesses do contrato por parte do grupo de beneficiários (receitas < despesas), o que, em alguns casos, pode gerar a rescisão da avença por impossibilidade de sua manutenção, face a onerosidade excessiva imputada à Operadora do plano de saúde. É de salientar que tal hipótese somente poderá ocorrer em se tratando de plano coletivo (logo, envolvendo duas empresas), bem como a possibilidade de cancelamento deverá estar necessariamente prevista em cláusula contratual, a qual disporá ainda sobre o período de aviso prévio.

Importante dizer que, assim como outras modalidades de contratos, os que versam sobre plano de saúde possuem como características a onerosidade e a comutatividade, ou seja, envolvem o dever de prestação (serviços) e contraprestação (pagamento). O valor inicial das parcelas dos planos coletivos é calculado com base em dados genéricos e técnicas atuariais - análise do número de integrantes, idade, doenças e lesões preexistentes - donde se extrai um quantum estimativo. Somente no decorrer da contratação é que se terá uma noção do histórico clínico da carteira de beneficiários, quando o plano então buscará uma readequação do valor das parcelas para fins de restabelecer o equilíbrio/ equivalência nas prestações.

Todavia, recentemente o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, ao analisar recurso que versa sobre a matéria, entendeu pela NULIDADE da cláusula contratual do plano de saúde que prevê a possibilidade de reajuste do valor da mensalidade com base na sinistralidade. Nos termos do acórdão proferido pela Sexta Câmara Cível, não é dado ao fornecedor do serviço aplicar o reajuste de modo unilateral, o que configuraria abusividade, já que existe a possibilidade de manipulação dos dados por parte da empresa, através da criação de despesas.

No caso concreto, a Operadora foi condenada a devolver, na forma simples, os valores indevidamente cobrados a maior desde 2011.

EMENTA DO JULGADO:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO REVISIONAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE DE MENSALIDADE EM RAZÃO DA SINISTRALIDADE. DESCABIMENTO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REPETIÇÃO SIMPLES. PRESCRIÇÃO TRIENAL. REAJUSTE ANUAL CONFORME O CONTRATADO. POSSIBILIDADE. Trata-se de ação de revisão de contrato de plano de saúde, na qual a parte autora objetiva a declaração de nulidade das cláusulas contratuais que prevêem reajustes abusivos nas mensalidades, julgada improcedente na origem. REAJUSTE ANUAL - No que guarda relação com o reajuste anual, viável a livre negociação do índice entre as partes, uma vez que inexiste interferência da ANS no cômputo do reajuste anual dos contratos coletivos, assim como inexiste desigualdade na relação jurídica a ponto de nulificar a cláusula contratual que estipula o índice, eis que, nesses casos, o consumidor possui maior poder de negociação. O papel da autarquia reguladora nos contratos de plano de saúde entabulados coletivamente consubstancia-se apenas em monitorar os índices praticados pela operadora, de forma que o reajuste deve ser previamente comunicado à ANS, não obstando a livre negociação do reajuste entre as partes, desde que não ultrapassem àqueles previstos contratualmente e não se configurem manifestamente abusivos. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE - A prática de reajustes com base na planilha de custos e desempenho, ou seja, na sinistralidade, vai de encontro às disposições do Código de Defesa do Consumidor, mormente porque essa condição, além de impedir o conveniado de ter, no ato da contratação, a noção exata de quais serão os seus ônus, também possibilita a manipulação dos dados pela operadora, de modo a forçar a majoração artificial de preços, em clara ofensa ao artigo 51, inciso X e § 1º, e incisos I e II, do CDC. Embora haja a possibilidade de a operadora reajustar os valores dos prêmios mensais, deve-se reconhecer a abusividade em conferir ao fornecedor o poder de apreciar unilateralmente a majoração a ser aplicada, tal como ocorre quando do aumento das mensalidades em razão da sinistralidade. Aplicação da regra disciplinada pela Instrução Normativa nº 49 da ANS, de 17/05/2012. Precedentes. REPETIÇÃO DOS VALORES - É possível a repetição do indébito de forma simples, em atenção ao princípio que veda o enriquecimento indevido do credor. Precedentes. PRESCRIÇÃO - A matéria relativa ao prazo prescricional das parcelas que devem ser restituídas por indevidas, nas ações como a "sub judice", restou sedimentada neste órgão fracionário como sendo trienal "ex vi legis" do art. 206, §3º do CC/2002. Precedentes. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (Apelação Cível Nº 70056483696, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 24/10/2013). GRIFO NOSSO.

Código de Defesa do Consumidor:

Artigo 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)
X - permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral;

§ 1.º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Instrução Normativa n.º 49 da ANS:

Art. 5.º- É vedada cláusula de reajuste baseada em:
I - formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora;
fonte cintiaadv.blogspot