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Plano de saúde deve autorizar cirurgia de paciente com obesidade mórbida

4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA) foi unanimemente favorável ao recurso de uma cliente da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi), que pleiteava o direito a uma gastroplastia, cirurgia de redução do estômago. Ela alegou que sofre de obesidade mórbida associada a apneia do sono, dores no joelho e falta de ar.

O pedido de tutela antecipada havia sido indeferido pela Justiça de 1º grau, sob o argumento de que o contrato de assistência à saúde firmado com a cliente do plano exclui a cobertura de tratamento de obesidade.

A cliente recorreu ao TJMA, sustentando ter recebido prescrição médica para a realização da cirurgia. Afirmou que o contrato com a Cassi não poderia excluir a cobertura do procedimento, sob pena de violar a boa-fé e o próprio objeto do acordo.

A empresa afirmou que o contrato é anterior à edição da Lei 9.656/98, que trouxe novas disposições sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Defendeu ser legítima a recusa do atendimento, pois a cláusula 17 do ajuste prevê a exclusão de cobertura de tratamento de obesidade mórbida.

CONTRADITÓRIAS O desembargador Paulo Velten (relator) citou orientação do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo a qual, existindo cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve ser aplicada a interpretação mais favorável ao aderente, conforme o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Velten ressaltou que o contrato de adesão firmado entre as partes possui cláusulas contraditórias, pois prevê a cobertura de atendimentos hospitalares cirúrgicos (cláusula 6ª), mas exclui a cobertura de tratamento de obesidade (cláusula 17ª).

Segundo o relator, independentemente da incidência ou não da Lei 9.656/98 ao caso, a cláusula 17 não pode ser interpretada isoladamente, pois devem ser privilegiadas a boa-fé e a função social do contrato, a fim de se adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Acrescentou que os documentos presentes no recurso da cliente do plano constituem prova inequívoca da alegação de que a paciente sofre de obesidade mórbida e todos os outros problemas relatados em função do excesso de peso.

O relator, que já havia deferido liminar do recurso, votou pela reforma da decisão de primeira instância, a fim de assegurar a cirurgia, tendo em vista a existência de risco à vida da paciente. Os desembargadores Ricardo Duailibe e Maria dos Remédios Buna acompanharam o voto de Velten, mesmo entendimento do
Parecer da Procuradoria Geral de Justiça.