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As exclusões de coberturas pelos planos de saúde

Para o Judiciário, basta que haja indicação médica, o plano de saúde deve cobrir tratamento clínico e cirúrgico experimental
Os planos privados de assistência à saúde não são obrigados a ofertar cobertura integral para os procedimentos e eventos de saúde, mas apenas para aqueles que foram efetivamente contratados pelo participante. Existem, inclusive, exclusões que são permitidas por expressa determinação legal, constante do artigo 10, da Lei 9.656, de 1998, quais sejam: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label);II procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; III - inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais; V - fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do Anexo II desta RN e, ressalvado o disposto no artigo 13 desta Resolução Normativa; VII – fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CONITEC; VIII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; e XI - estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.

Estas exclusões permitidas por lei, contudo, não são observadas pelo Poder Judiciário, o qual muitas vezes obriga os planos de saúde a ofertar cobertura, mesmo que o procedimento não esteja previsto no regulamento do plano, não tendo sido, portanto, contratado e estejam formalmente permitidas por disposição normativa.

É o caso, por exemplo, do tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim considerado aquele que: emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), o qual é expressa e legalmente excluído da cobertura obrigatória pelos planos de saúde e é fartamente concedido pelo Poder Judiciário, sendo, inclusive, objeto da Súmula 102, do Tribunal de Justiça de São Paulo: “havendo expressa indicação médica é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”

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Desta forma, no entendimento do Poder Judiciário basta que haja indicação médica, o plano de saúde deve cobrir tratamento clínico e cirúrgico experimental, ainda que não tenha sido ele objeto do contrato de saúde suplementar e esteja e a exclusão amparada em lei.

O mesmo ocorre com o fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA, o qual muitas vezes é autorizado pelo Poder Judiciário porque prescrito pelo médico do participante do plano de assistência à saúde.

O Poder Judiciário, em muitos casos, está servindo de meio para que tratamentos experimentais, não autorizados e remédios importados, sem registro da ANVISA ingressem no Brasil, sem que tenham sequer passado por nenhuma avaliação técnica e de risco. Esta situação não deveria, sob nenhum aspecto, ser chancelada em ações judiciais, pois os tratamentos experimentais não tem comprovação científica quanto à sua eficácia e os remédios ainda sequer aprovados pela ANVISA não podem ingressar no país, sem nenhuma autorização.

É interessante que o Poder Judiciário no âmbito do Supremo Tribunal Federal (STF) já apreciou estas questões, com detalhamento, no que se refere aos tratamentos experimentais e à importação de medicamentos não autorizados e, assim, não cobertos pelo SUS (Ag. Reg. na Suspensão de Liminar nº 47), mas no que se refere aos planos privados de saúde, o entendimento é bem outro. Ou seja, o SUS não precisa cobrir estes tratamentos e medicamentos, mas os planos privados de saúde precisam. Mais uma vez, o Estado empurra para o setor privado as responsabilidades que ele não quer assumir.

fonte: ultimainstancia