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Diferença entre coparticipação e contribuição para direito à manutenção do plano de saúde coletivo

O caput do art. 30, da Lei n. 9.656, de 03/0698, assegura ao empregado demitido sem justa causa, que contribuiu para o plano de saúde emprescalibri, o direito de manter o referido plano, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
Já se o empregado não pagou pelo plano de saúde emprescalibri que lhe foi oferecido pelo empregador, não tem direito à permanência no plano após o seu desligamento.

O parágrafo 6º, d art.30, da Lei n. 9.656/98 prescreve que, nos planos coletivos custeados integralmente pelo empregador, não configura contribuição (pagamento da mensalidade), a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar.

Isso quer dizer que “coparticipação” não se confunde com “contribuição” para efeito de o empregado se valer do direito previsto no caput do art. 30, da Lei n.º 9.656/98, porque o parágrafo 6º, do referido dispositivo legal estabelece que contribuição é a parte efetivamente paga pelo empregado no valor da mensalidade do plano, e co-participação é a parte paga pelo empregado referente aos procedimentos na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar, como medida inibitória da utilização indevida e indiscriminada dos segurados e dos credenciados.

A contratação de coparticipação diminui o custo do seguro, porque torna os consumidores mais parcimoniosos no uso das coberturas, razão pela qual é considerada como fator de moderação.

Já se a empregadora oferece ao empregado a possibilidade de um upgrade no plano de saúde em relação àquele que é oferecido a todos os empregados, mediante pagamento de uma parte da mensalidade do plano superior, o desfazimento do vínculo empregatício faculta ao trabalhador o direito de manter-se no plano, desde que pague integralmente as prestações.

O pagamento efetuado pelo empregado, quando faz opção por um plano de nível superior, enquadra-se como contribuição e não como “coparticipação”. Isto porque o pagamento feito pelo empregado para ter direito a um plano de nível superior de coberturas não se destina a inibir a utilização das coberturas oferecidas pelo plano, mas sim a possibilitar que ele tenha coberturas mais amplas e acesso aos melhores hospitais; logo, não se trata de fator de moderação de uso do plano.

Corroborando esse entendimento está a Súmula Normativa nº 08, de 27.06.2005, da Agência Nacional de Saúde Suplementar: “Não se caracteriza como fator de moderação, previsto no § 6º, do art. 30, da Lei 9.656, de 1998, o pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros”.

Esse entendimento foi mantido pela Resolução nº 279 da DC/ANSS de 24.11.2011 (que entrou em vigor em fevereiro de 2012), que deu nova regulamentação aos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que tratam do direito de manutenção da condição de beneficiário para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados que contribuíram para o plano privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício.

Para efeitos da Resolução n. 279, de 24.11.2011, considera-se contribuição “qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde oferecida pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e à co-participação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica”.

Dessa forma, não há dúvida de que a diferença paga pelo empregado que opta por um plano de saúde superior (upgrade) é considerada contribuição para fins dos direitos previstos nos arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/98, conforme entendimento constante da Súmula Normativa nº 08 da ANS.

Já a contribuição paga pelo empregado somente para os dependentes e agregados não é considerada para fins de aquisição do direito previsto nos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.

FONTE: ULTIMAINSTANCIA