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CLIENTES DE PLANOS DE SAÚDE EMPRESARIAIS RECORREM À JUSTIÇA

Falta de regulação da ANS e entendimento do Procon são os motivos. Reajuste acima da inflação e rede credenciada insuficiente estão entre as principais reclamações

Os planos de saúde empresariais já foram a opção mais viável para os trabalhadores terem uma assistência médica privada, por serem mais baratos que os individuais. Porém, essa situação vem mudando. Com reajustes acima da inflação, em alguns casos chegando a 40%, e uma cobertura cada vez mais restrita, os contratos empresariais deixam de atender às necessidades dos funcionários.

Como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estabelece limite para os aumentos e o entendimento do Procon RJ, de que não pode interferir, o empregado fica desamparado e recorre à Justiça para conseguir um atendimento digno a preços menores. Atualmente, 86,6% dos clientes de planos no país fazem parte de convênios coletivos.

É o caso do empresário Milton Candido da Silva, 63 anos, que tem um plano de saúde emprescalibri da Amil desde 2001. O contrato beneficiava 15 pessoas, entre empregados, sócios e dependentes, e a mensalidade era de R$ 14.527. Em maio de 2012, a operadora efetuou reajuste de quase 40%, baseada no princípio da sinistralidade — quando os gastos ultrapassam 75% do valor pago. O plano saltou para R$ 20.204.

Milton entrou com ação para derrubar o aumento e fazer com que a operadora aplicasse apenas o reajuste fixado pela ANS para planos individuais e familiares, cerca de 8%. A Justiça deu ganho de causa ao empresário e ainda retirou a cláusula que permitia à operadora rescindir o contrato de forma unilateral e imotivada.

“Na época, a operadora alegou que os gastos estavam altos, mas isso só aconteceu porque um dos sócios fez um procedimento caro para tratamento cardíaco. Se um dos usuários fica doente, vem acréscimo grande na mensalidade. Mas, quando há pouco uso dos serviços, não há contrapartida. As cláusulas são imprevisíveis”, critica Silva. Segundo ele, a situação é provocada por falta de regulação na ANS.

Em maio, O DIA publicou reportagem sobre o caso da Universidade Estácio de Sá, que comunicou reajuste de 15% do plano de saúde aos 12 mil funcionários, sendo que a operadora havia pedido o dobro, 30%. O convênio justificou o aumento com base na sinistralidade e alta da inflação médica.

Em nota, a ANS informou que o reajuste dos planos coletivos não é definido pela agência, mas acordado entre empresa e operadoras. O Procon RJ, por sua vez, avalia que por esse motivo não se trata de relação de consumo. Assim, não seria da alçada do Código de Defesa do Consumidor. “O Procon só pode ser acionado quando o empregado se desliga da empresa e opta por continuar usando o plano emprescalibri”, comunicou a autarquia.


Despesas de operadoras e seguros de saúde foram os maiores impactos
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que reúne 16 grandes grupos do país, alegou que os aumentos maiores se dão pelo fato de as despesas assistenciais nos três primeiros meses de 2014 terem atingindo R$9,4 bilhões. Em comparação com mesmo período de 2013, quando chegaram a R$8,1 bilhões, houve aumento de 15,6%. Em contrapartida, informou que as receitas das associadas à entidade cresceram a taxa menor, de 12,8%, registrando R$ 11,6 bilhões no primeiro trimestre de 2014 contra R$ 10,3 bilhões no mesmo período do ano passado.

O comportamento do mercado de saúde suplementar também acompanharia a tendência justificada pelas associadas à FenaSaúde, com crescimento das despesas com assistência médica em 67,9% nos últimos cinco anos, e receitas evoluindo 62,1%. “Na avaliação da federação, o aumento das despesas tem como razões a contínua incorporação de novas tecnologias médicas, o aumento do custo de materiais e medicamentos, entre outros”, informou a entidade.

Para a advogada Renata Vilhena, especializada em Direito à Saúde, os planos trabalham com margem grande para negociação. “Prova disso é que em alguns casos o reajuste foi reduzido em 50%. As operadoras jogam o preço muito para cima”, afirma.
Segundo ela, quanto maior o número de funcionários registrados no plano de saúde, maior a capacidade de negociação.

Já a federação informa não ser possível comparar a alta nos reajustes dos planos empresariais com o custo de vida oficial. “A inflação médica é muito superior àquela que mede os demais preços da economia. No setor de saúde, há pressão da forte incorporação tecnológica e do aumento da frequência no uso dos recursos da medicina, que se agravará mais com o envelhecimento da população. Entre 2004 e 2013, a variação acumulada do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) foi de 61,1%, enquanto a despesa assistencial per capita na saúde suplementar cresceu 133,7%”, justifica, em nota, a entidade.

Usuário pode negociar cobertura
Caso o funcionário da empresa não se sinta plenamente atendido pelo plano oferecido por seu empregador e queira escolher uma cobertura mais completa, mesmo pagando a diferença, é preciso negociar com a área de Recursos Humanos. “Além de avaliar a sua co-participação financeira em cada plano, ele deve levar em consideração a abrangência de cobertura prevista”, informa a FenaSaúde.

Já em situações de redução da rede credenciada, a advogada especializada em Direito à Saúde, Renata Vilhena Silva, explica que a operadora em questão deve substituir o serviço prestado por outro equivalente, mesmo que o plano mude. “Isso diz respeito, inclusive, à localidade em que o empregado mora”, ressalta.

Segundo a advogada, a legislação não proíbe as operadoras de atenderem apenas nos hospitais de rede própria, desde que a cobertura esteja conforme o contrato. “Isso reduz os custos para a empresa, porém, cai a qualidade do atendimento e tira o poder de escolha do consumidor”, explica a especialista.

Se houver algum problema que o usuário queira relatar sobre o hospital de rede própria da operadora, a advogada recomenda que as denúncias ou reclamações sejam feitas diretamente na direção da unidade de saúde e também no serviço de atendimento ao cliente da empresa.

10 dicas para entender seu plano de saúde emprescalibri

1)Como é feito o reajuste dos planos de saúde empresariais?

A correção dos convênios coletivos empresariais é negociada entre as partes, ou seja, a operadora e a empresa.

2) Há limites para o percentual de reajuste cobrado pelas operadoras de planos coletivos?
Para os planos empresariais com até 30 funcionários, a ANS estabelece que a operadora deve agrupar esses contratos e calcular um percentual de aumento único para todos. Essas regras não se aplicam a planos exclusivamente odontológicos, planos antigos e para ex-empregados. Além disso, a regra da agência reguladora não impõe um limite máximo para a sinistralidade. Já para empresas com mais empregados, não há qualquer regulação sobre o limite do reajuste.

3) Posso ter acesso ao contrato negociado entre a empresa e a operadora do plano de saúde emprescalibri?
Nos planos coletivos, empresariais ou por adesão, o contrato é padronizado para todos os integrantes do convênio, e as operadoras devem encaminhá-lo ao consumidor sempre que solicitado.

4) Existe Cobertura Parcial Temporária (CPT) nos planos coletivos empresariais?
Cobertura Parcial Temporária (CPT) é um período de até 24 meses durante o qual o consumidor não tem cobertura para determinados tratamentos relacionados às doenças e lesões preexistentes declaradas (DLP). Nesse período, pode ocorrer exclusão de cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia, UTI, unidade intermediária e procedimentos de alta complexidade. Nos contratos coletivos empresariais com 30 participantes ou mais, não pode haver cláusula de Agravo ou Cobertura Parcial Temporária (CPT).

5) Posso escolher não aderir ao plano de saúde da empresa?
Beneficiários podem ser excluídos dos contratos coletivos em vigor somente por solicitação da pessoa jurídica contratante.

6) Aposentados, demitidos ou exonerados podem continuar com o plano de saúde emprescalibri?
Sim, desde que preencham alguns requisitos. Por exemplo, quando a demissão ocorre sem justa causa e o ex-empregado não é admitido em outro emprego após se desligar. Porém, paga integramente a mensalidade.

7) Se a empresa muda a modalidade do plano de saúde e a nova rede credenciada (hospitais, clínicas, médicos, laboratórios, entre outros) passa a não atender às necessidades dos funcionários, o que pode ser feito?
O funcionário deve sempre comunicar suas necessidades ao setor de Recursos Humanos da empresa onde trabalha, que poderá ajudá-lo a escolher, dentro da operadora contratada, o plano mais adequado ao seu perfil. Além de avaliar a sua co-participação financeira em cada plano, ele deve levar em consideração a abrangência de cobertura prevista, se ele e seus familiares se deslocam com frequência. O tamanho e a qualificação da rede de prestadores de serviços médicos são itens importantes para serem levados em conta.

8) Se um funcionário está internado e o plano é substituído por outro que não cubra aquele hospital, o que acontece?
Caso o consumidor esteja internado quando houver o descredenciamento, o hospital deve manter a internação. A operadora é responsável pelas despesas até a alta hospitalar.

9) No caso de uma emergência, se não há nenhum hospital credenciado por perto, o funcionário pode se dirigir a outro pronto socorro?
Caso não consiga chegar a uma unidade de saúde ou prestador de serviço da rede credenciada e precise ser atendido em outro estabelecimento não credenciado, o beneficiário pode solicitar reembolso à operadora, desde que o atendimento tenha cobertura contratual e seja comprovado o quadro de urgência e emergência. Deve saber, entretanto, que este reembolso não será integral, mas nos limites fixados em contrato. O pagamento é feito em até 30 dias, contados a partir da entrega pelo beneficiário de toda a documentação necessária para comprovação do atendimento. O valor não pode ser inferior àquele que a operadora pagaria à rede credenciada se ela tivesse sido usada pelo beneficiário.

10) Qual a diferença entre os planos de saúde referência, ambulatorial e hospitalar?
O plano referência é uma combinação dos planos ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Na internação, o padrão de acomodação é coletivo, ou seja, enfermaria ou quarto compartilhado. O plano ambulatorial, por sua vez, prevê consultas com profissionais de saúde, exames, procedimentos e tratamentos em regime ambulatorial ou que não requeiram estrutura hospitalar por período superior a 12 horas. Não cobre internação. Por fim, o plano hospitalar prevê todos os atendimentos durante a internação hospitalar, mas não tem cobertura ambulatorial para consultas e exames.

Fonte: odia.ig.com.br