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A Definição Legal de Doença ou Lesão Preexistente

Todos que vão aderir a um plano de saúde, ou já o fizeram, sabem que terão que responder à seguinte pergunta: Você tem alguma doença ou lesão preexistente (DLP)?

Essa pergunta não é respondida através de um simples ?sim? ou ?não?, ela vem acompanhada de um formulário que lista inúmeras doenças e campos em que o futuro beneficiário anota se possui ou não a respectiva doença. Colocando "não" em todos os campos, pressupõem-se que ele não tem nenhuma doença ou lesão preexistente, caso contrário, por decorrência lógica, ele terá alguma DLP e com isso  terá limitações no acesso à alguns tipos de tratamento.

A própria Lei define que o período máximo de limitação a certos atendimentos que uma operadora pode impor ao beneficiário em razão da existência de doença ou lesão preexistente é de 24 (vinte e quatro) meses, não importando qual seja a doença ou a lesão que ele possui.

Até esse ponto, não há grande novidade. Mas, você sabe exatamente o que é uma doença ou lesão preexistente?


À primeira vista, ao analisar a expressão, as palavras que a compõem e seu significa gramatical, qualquer um poderia afirmar que doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário já possuía antes de contratar determinado plano de saúde.


Pois bem, se você acredita que essa definição está correta, você está enganado!

 
Ter uma doença ou uma lesão que seja anterior ao momento de adesão ao plano de saúde é somente um dos requisitos para que essa enfermidade seja classificada, segundo os critérios legais, como preexistente e então autorize a operadora a restringir o acesso do beneficiário a certos serviços ou atendimentos que normalmente o aderente ao plano teria. Vejamos.


A Lei nº 9.961/2000, que é a lei de criação da própria ANS, em seu artigo 4º, IX, apresenta a seguinte redação:


Art. 4o Compete à ANS:

IX - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;


Ou seja, no momento da sua criação, ficou definido que a ANS é a entidade que possui o dever e a capacidade jurídica de definir um conceito para doença e lesão preexistente, coisa que a Agência efetivamente fez por meio da Resolução ANS nº 162/2007, da seguinte maneira:


Art. 1º Esta Resolução dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial Temporária (CPT), Declaração de Saúde (DS), Carta de Orientação ao Beneficiário e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão preexistente pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar ? ANS.


Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:


I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; (grifos e negritos nossos).


Como se evidencia da leitura do trecho destacado, não basta que o beneficiário efetivamente possua certa doença ou lesão no momento da contratação do plano, é fundamental que ele tenha o pleno conhecimento disso!


Assim, acrescenta-se, como qualificador e formador do conceito de doença ou lesão preexistente, além da necessidade de realmente ter a tal enfermidade, saber que a possui, sem o que, não pode a operadora limitar o acesso do beneficiário a certos tratamentos.


Ainda que o contratante do plano possua a doença ou a lesão, caso ele não saiba ser portador, ela não será considerada preexistente e assim poderá ter acesso a todos os tratamentos que contratar, respeitado sempre o período máximo de carência que, nesse caso, não será de 24 (vinte e quatro) meses.


Então, em princípio, aquele que não sabia que possuía determinada doença ou lesão ao tempo da contratação do plano terá direito a ser atendido e tratado, através do plano de saúde, por essa doença ou lesão que desconhecia ser portador, mesmo que não tenha decorrido 24 meses da contratação.


Mas como saber se o beneficiário sabia ou não, de maneira prévia, ter a lesão ou a doença? O que podem fazer as operadoras para se resguardarem e evitar o cometimento de fraudes?

Fonte: blog do corretor