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Cirurgias: saiba como garantir a cobertura

Consumidor pode acionar a ANS ou entrar na Justiça para conseguir ser atendido pelos planos de saúde.

De acordo com a ANS, a primeira medida é verificar se o plano de saúde tem cobertura hospitalar.

A aquisição de um bom plano de saúde se tornou, para um número expressivo de brasileiros, uma alternativa à ineficiência do sistema público de saúde. No entanto, o que parece ser solução se transforma em um grande problema na hora de procurar um atendimento médico, incluindo cirurgias. Para evitar problemas como este, é importante se informar sobre o serviço contratado.

A ANS (Agência Nacional de Saúde) é responsável pela fiscalização dos convênios e planos. Caso haja irregularidades, o órgão pode atuar para que o consumidor não seja lesado. Vários procedimentos são obrigatórios para quem tem plano de saúde e a empresa não pode se recusar a realizar o atendimento.

Veja quais são os procedimentos obrigatórios

No entanto, vários aspectos devem ser analisados antes de contratar um serviço. De acordo com a ANS, a primeira medida é verificar se o plano de saúde tem cobertura hospitalar, pois somente este dá direito a internações ou cirurgias.

Cirurgia

Quem já possui plano de saúde e precisa se submeter a alguma cirurgia deve também verificar a data de adesão. A ANS pode intervir apenas em serviços contratados a partir de janeiro de 1999. Ou seja: nos contratos anteriores a esta data, a empresa só é obrigada a cobrir procedimentos previstos no documento assinado pelo cliente.

O consumidor que se sentir lesado pode fazer a denúncia à ANS pelo telefone 0800 701 9656. O órgão entra em contato com a operadora, que tem cinco dias para fazer a cirurgia. Caso este prazo seja ultrapassado, a empresa pode ser multada em até R$ 80 mil.

Em casos emergenciais, segundo a ANS, o hospital realiza o procedimento e a operadora é chamada posteriormente para custear o serviço.

Na Justiça

Muitas vezes, o consumidor precisa ir à Justiça para garantir o atendimento ou ser ressarcido por danos financeiros e morais.

O advogado Carlo Frederico Müller, membro efetivo da comissão de Direitos Humanos da OAB-SP, aponta alguns casos de desrespeito ao cliente comumente praticados pelas operadoras.

“Se um plano prevê algum tipo de cirurgia ou tratamento, ele deve ser feito de forma integral. A empresa não pode criar limitação de serviço”, explica.

O advogado explica que o fato ocorre com frequência em cirurgias ortopédicas. “Alguns planos autorizam a operação, mas não o uso de peças, como placas de titânio. Isto é incorreto. Se o plano prevê tratamento de ortopedia, este deve ser feito integralmente”.

Recomendações

Müller também aponta algumas precauções que podem ser tomadas antes de assinar um contrato. “O ideal é, ao assinar o contrato, deixar escrito que não concorda com diversas cláusulas, mas não pode mudá-las. Isso pode te ajudar na hora de exigir um determinado tratamento”.

O advogado também adverte para uma prática comum por parte dos vendedores de planos. "Hoje, um corretor te traz uma apólice, você assina e não fica com a cópia do contrato. É preciso pedir para que ele escreva tudo o que lhe prometeu e assine. Assim, a operadora é obrigada a atender tudo o que está ali".

Cirurgias estéticas

Uma postura frequente de algumas operadoras é recusar a cobrir alguma cirurgia sob a alegação de que elas são apenas estéticas. Quem passa por este problema é o jornalista Pedro Fernandes, que tenta desde 2009 realizar uma ginecomastia.

Após tentar se submeter ao procedimento, sem sucesso, ele trocou de plano. “Contratei outra operadora, a Amil, onde um amigo meu conseguiu fazer a cirurgia. Resolvi procurar uma médica especialista em mamas e de cara ela falou que seria simples conseguir aprovação do convênio”.

No entanto, mesmo possuindo um plano hospitalar a cirurgia foi recusada, pelo mesmo motivo da anterior. “A empresa finge que nada existiu, afinal a Justiça contra eles demora anos. Eles esperam que a pessoa possa desistir e ter que conviver com o seu problema”.

Müller diz que este argumento pode ser contestado na Justiça. “O consumidor precisa colher provas de que a cirurgia foi solicitada pelo médico por motivo de saúde”. Ele lembra que há também implicações psicológicas que influem na necessidade de realizar a operação.

Ele cita alguns exemplos. “Muitas mulheres solicitam cirurgia de redução de seios por causa de problemas na coluna provocados pelo peso. Ou então precisam retirar um tumor”.

O advogado ainda lembra que alguns planos preveem cirurgias estéticas. “Neste caso, a operadora é obrigada a realizar o procedimento”.
BAND