Perguntas e respostas sobre planos de saude
1. plano privado de assistência à saúde
1.1-qual é a diferença entre plano e seguro-saúde?
plano e seguro-saúde são tipos de plano de saúde. praticamente não há diferenças entre esses tipos, exceto em relação à forma de oferta dos serviços e acesso. plano de saúde deve oferecer serviços por rede assistencial própria ou contratada (credenciada) e pode ou não oferecer a garantia de cobertura mediante reembolso. já o seguro-saúde garante a cobertura em regra por reembolso (característica obrigatória) ou por rede referenciada, uma vez que o beneficiário pode ou não aceitar a indicação feita pela seguradora. o seguro-saúde só pode ser oferecido por uma seguradora especializada em saúde.
fundamento legal: artigo 1º da lei n.º 9.656/98 e lei 10.185/0
1.2. quem pode ser incluído nos contratos individuais ou familiares antigos?
somente o novo cônjuge e novos filhos poderão ser incluídos nos planos individuais ou familiares contratados até 31/12/1998.
fundamento legal: artigo 35, § 5º da lei n.º 9656/98.
1.3. um plano antigo pode ser adaptado às regras instituídas pela lei dos planos de saúde? de que forma?
os planos podem ser adaptados às regras da lei dos planos de saúde. para que isso ocorra o titular deve entrar em contato com a operadora solicitando formalmente a alteração. vale esclarecer que será alterado o contrato inicial, sendo acrescidas as coberturas constantes do rol de procedimentos. além disso, também serão alterados os índices de reajuste por variação de custos (anual) e de reajuste por variação de faixa etária, de acordo com o aprovado pela agência nacional de saúde suplementar. por esta razão, a adaptação acarretará alteração do valor pago mensalmente.
como alternativa à adaptação total dos contratos firmados antes de 01/01/1999, as operadoras podem realizar ofertas de coberturas adicionais aos seus beneficiários, como, por exemplo, o direito às coberturas da lei e do rol de procedimentos e eventos em saúde da ans. nesse caso, por não ser uma adaptação integral, o valor pelas coberturas poderá ser menor do que se ocorresse a adaptação, devendo, porém ser resguardado o direito a esta.
fundamento legal: artigo 35 da lei n.º 9656/98 e instrução normativa difis n.º 05/07.
1.4. os planos novos dão direito a tudo que o beneficiário precisar?
todas as coberturas disponibilizadas aos beneficiários são baseadas nos contratos. assim, mesmo sendo um contrato regulamentado pela lei de planos de saúde e sujeito às determinações editadas pela agência nacional de saúde suplementar – ans, o beneficiário não terá necessariamente direito a tudo que precisar. há um rol de procedimentos e eventos em saúde, editado e atualizado pela ans, que é a referência para as coberturas dos planos de saúde. assim a operadora tem a obrigação de disponibilizar todos os procedimentos constantes do referido rol.
além disso, as operadoras podem oferecer outras coberturas não previstas na lei e no rol, como é o caso do home care (internação domiciliar), remoções aéreas, cobertura internacional etc.
1.5. quais são os tipos de planos existentes?
há o plano referência, ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e odontológico.
para verificar a diferença entre os planos, há necessidade de compreender o conceito de segmentação, pois é esta que determina a quais coberturas do rol de procedimentos e eventos em saúde, o beneficiário terá direito. a lei divide a cobertura obrigatória em razão da forma de assistência a ser prestada ao beneficiário, gerando segmentos específicos de atendimento, ou seja, ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e odontológico. as operadoras podem oferecer cada uma das segmentações como um tipo de plano ou combinar as segmentações para formar um plano e oferecer aos beneficiários, que poderão escolher qual é o plano que contempla suas necessidades.
o plano referência é aquele que garante a assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica em todo o território nacional, com acomodação em enfermaria.
fundamento legal: artigo 12 da lei n.º 9656/98.
1.6. as pessoas que possuem planos denominados hospitalares podem realizar consultas médicas cobertas pelo plano?
não. os planos estritamente hospitalares não incluem consultas médicas.
pode ocorrer casos do beneficiário contratar plano hospitalar com cobertura obstétrica. neste caso haverá cobertura para as consultas referentes ao pré-natal.
fundamento legal: artigo 12, ii, da lei n.º 9656/98.
1.7. os beneficiários que possuem um plano com uma operadora que atua no brasil todo terão cobertura em todo o território nacional?
para ter a cobertura em todo o território nacional, deve ser verificado no plano contratado a área geográfica de abrangência, que pode ser nacional, estadual, de grupo de estados, municipal ou de grupo de municípios. a cobertura será assegurada apenas na área geográfica de abrangência contratada.
fundamento legal: instrução normativa dipro n.º 15/07.
1.8. uma pessoa idosa ou portadora de uma doença grave pode ser impedida de participar de um plano de saúde?
não. a operadora não pode negar o acesso a o plano de saúde. ninguém poderá ser impedido de participar de um plano privado de assistência à saúde, nem em razão da idade ou de qualquer outro motivo.
fundamento legal: artigo 14 da lei n.º 9656/98.
1.9. a operadora pode exigir cobrar alguma taxa para renovação de contrato?
não. é proibida qualquer cobrança para renovação de contrato.
fundamento legal: artigo 13 da lei n.º 9656/98.
1.10. podemos oferecer planos de saúde com opção mista de pagamento (pré e pós pagamento)?
não. nos planos médico-hospitalares devem ser adotadas uma das modalidades de pré pagamento (pagamento antecipado ao mês de vigência) ou pós pagamento (rateio ou custo operacional), não havendo a possibilidade de adoção do sistema misto (pré e pós pagamento) num único plano.
apenas nos planos exclusivamente odontológicos poderá ocorrer o regime misto de pré e pós-pagamento.
fundamento legal: resolução normativa n.º 59/03.
2. portabilidade
2.1. o que é a portabilidade e quem poderá solicitá-la?
portabilidade é a possibilidade de o usuário mudar de operadora de plano de saúde, sem o cumprimento de novos prazos de carência ou cobertura parcial temporária.
tal possibilidade poderá ser solicitada apenas por beneficiários vinculados a produtos individuais e/ou familiares, contratados após 1º de janeiro de 1999 ou que se adaptarem à lei 9656, de 1998.
as pessoas vinculadas a de planos coletivos empresariais ou por adesão ou que tenham planos contratados antes de 1º de janeiro de 1999, não adaptados à lei 9656, de 1998, não poderão solicitar a portabilidade
fundamento legal: resolução normativa n.º 186/09.
2.2. quais são os requisitos para exercer a portabilidade?
para solicitar a portabilidade, o beneficiário deve estar com o pagamento em dia. além disso deverá ter cumprido os seguintes prazos junto à operadora de origem:
primeira portabilidade
primeira portabilidade (se cumpriu cobertura parcial temporária (cpt) decorrente de doença preexistente)
portabilidades subseqüentes à primeira
2 anos
3 anos
2 anos
além disso, o plano em vigor deve ser compatível com o plano ao qual o usuário pretende transferir-se. a faixa de preço do plano que deseja mudar tem que ser igual ou inferior à do plano de origem. o produto de destino não poderá estar com o registro junto à ans em situação “ativo com comercialização suspensa” ou “cancelado”.
fundamento legal: resolução normativa n.º 186/09.
2.3. o beneficiário poderá optar por migrar para um plano superior?
é importante se atentar aos requisitos para exercer a portabilidade.
para migração para um plano de padrão superior, deverá ser verificadas a regra de comercialização da operadora de origem, havendo a possibilidade do cumprimento dos novos prazos de carência, de acordo
com a legislação vigente e de cobertura parcial temporária ou agravo.
fundamento legal: resolução normativa n.º 186/09.
2.4. como o consumidor saberá se o plano em que ele se encontra é compatível com o que ele deseja contratar?
para que o beneficiário tenha a informação quanto à compatibilidade dos planos, a ans (agência nacional de saúde suplementar) disponibilizou um guia de produtos com as principais características de cada plano.
assim, o beneficiário poderá optar com segurança pelo produto que lhe for mais vantajoso.
fundamento legal: resolução normativa n.º 186/09.
2.5. há prazo para solicitação da portabilidade?
sim. a portabilidade deverá ser solicitada no período entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do mês subseqüente.
fundamento legal: resolução normativa n.º 186/09.
2.6. a operadora de plano de saúde pode cobrar para efetuar a portabilidade?
não, essa cobrança será considerada indevida. nem a operadora de origem nem a operadora de destino podem exigir pagamentos específicos pelo serviço.
fundamento legal: resolução normativa n.º 186/09.
2.7. um beneficiário vinculado a um plano familiar, poderá mudar de plano individualmente ou a família inteira deverá mudar?
a mudança de plano, por meio da portabilidade, poderá ser exercida tanto pelo beneficiário individual quanto por toda a família, desde que cada indivíduo cumpra o seu prazo de permanência no plano (2 anos).
fundamento legal: resolução normativa n.º 186/09.
3. demitidos e aposentados
3.1. após o empregado ser demitido sem justa causa ou se aposentado, até quando ele pode reivindicar o seu direito de permanecer no plano de saúde? isto vale também para os seus dependentes?
após ser desligado de uma determinada empresa que oferece plano de saúde como benefício aos seus empregados, o beneficiário poderá, num período de 30 dias a contar do seu desligamento, solicitar à empresa
estipulante, sua manutenção no plano, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava durante a vigência do contrato de trabalho.
somente o ex-empregado que contribua mensalmente para o plano ou seguro-saúde poderá solicitar sua permanência no plano, desde que assuma o pagamento integral.
a permanência no plano ou seguro-saúde é extensiva a todo o grupo familiar inscrito quando o contrato de trabalho ainda estava ativo. este direito do grupo familiar é assegurado em caso de morte do titular, pelo mesmo período ao qual o titular faria jus.
se o beneficiário titular, seja ele demitido sem justa causa ou aposentado, for admitido em novo emprego, deixará de existir o direito de permanecer no plano na condição de inativo dele e de todo o grupo familiar.
fundamento legal: artigos 30 e 31 da lei n.º 9656/98 e resoluções consu n.º 20/98 e n.º 21/98.
3.2. o que é contribuição para fins da permanência no plano de saúde coletivo após o desligamento por demissão sem justa causa ou aposentadora?
entende-se como contribuição a parte paga mensalmente pelo beneficiário. também é considerada contribuição, o valor que o empregado para por um padrão superior (upgrade).
a co-participação não é considerada contribuição.
fundamento legal: artigos 30 e 31 da lei n.º 9656/98 e resoluções consu n.º 20/98 e n.º 21/98.
3.3. por quanto tempo o demitido ou aposentado pode continuar no plano coletivo?
há diferenças quanto ao tempo de permanência dos beneficiários, quando o desligamento da empresa estipulante ocorrer por demissão sem justa causa ou por aposentadoria.
se o trabalhador for demitido sem justa causa, poderá permanecer no plano pelo período de um terço do tempo que ele permaneceu no plano como ativo, assegurando-se o mínimo de 6 (seis) e o máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
se o trabalhador for aposentado e contribuir para o plano pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, poderá permanecer no plano pelo tempo em que a apólice da empresa permanecer vigente. se o aposentado contribuir por menos de 10 (dez) anos, poderá permanecer no plano calculando-se um ano para cada ano de contribuição.
se o beneficiário titular for admitido em novo emprego, deixará de existir o direito de permanecer no plano na condição de inativo dele e de todo o grupo familiar.
fundamento legal: artigos 30 e 31 da lei n.º 9656/98 e resoluções consu n.º 20/98 e n.º 21/98.
3.4. o aposentado ou demitido poderá continuar vinculado à operadora se a empresa encerrar o benefício, cancelar o contrato ou falir?
na ocorrência dessa situação, o ex-empregado, aposentado ou demitido (sem justa causa), tem o direito de requerer no prazo de 30 (trinta) dias, sua permanência na operadora. no entanto tal permanência dar-se-á num plano individual ou familiar, arcando-se com o pagamento do valor praticado pela operadora para este tipo de plano e aproveitando as carências cumpridas. vale destacar que para que a permanência ocorra, o ex-empregado deverá observar se a operadora comercializa planos individuais e familiares no momento da opção.
fundamento legal: resolução consu n.º 19/99.
4. cobertura assistencial
4.1. quando uma cirurgia pode ser considerada estética?
uma cirurgia, ou outro procedimento, é considerado de caráter estético quando sua indicação não vise restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada por enfermidade,
traumatismo ou anomalia congênita.
no caso de uma cirurgia de obesidade mórbida, por exemplo, para a retirada do excesso de pele, devemos considerar dois critérios:
1. paciente apresentando abdômen em avental decorrente de grande perda ponderal (em conseqüência de tratamento para obesidade mórbida) ou após cirurgia de redução de estômago, configurando-se uma seqüela do processo de redução de peso.
2. apresente as freqüentes complicações típicas desta condição, tais como: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido a escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias etc.
fundamento legal: artigo 10 da lei n.º 9656/98 e resolução normativa n.º 167/08.
4.2. o que é doença ou lesão preexistente? há cobertura?
doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário ou, no caso de ser menor de idade, de seu representante legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano de saúde. a cobertura para a doença ou lesão preexistente, será parcial, ou seja, deverá ser verificado o procedimento que o beneficiário necessitar e o prazo de carência para a sua realização. vale ressaltar que se houver necessidade de procedimentos cirúrgicos, uso do leito de alta tecnologia ou de procedimentos de alta complexidade, relacionados à doença ou lesão preexistente durante os primeiros 24 meses de vigência do plano, a operadora não estará obrigada a prestar o atendimento, pois, nesse caso, o beneficiário estará sujeito às regras do acordo de cobertura parcial temporária – cpt.
fundamento legal: resolução normativa n.º 162/07.
4.3. cpt é uma forma de carência?
não. enquanto a cpt (cobertura parcial temporária) é a restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionada à doença ou lesão preexistente, limitada ao período máximo de 24 meses, contada da data da assinatura do contrato. já a carência é o período em que o beneficiário não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano.
os prazos máximos de carência estabelecidos na lei dos planos de saúde é:
▸ urgência e emergência: 24 horas;
▸ parto a termo (a partir da 37ª semana de gravidez): 300 dias;
▸ demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias): 180 dias
as operadoras podem praticar prazos menores que o estabelecido na lei, nunca maiores.
fundamento legal: artigo 12, v, da lei n.º 9656/98.
4.4. se um beneficiário não declarar uma doença que sabia ser portador ou sofredor, o que ocorrerá?
se for constatado que o beneficiário omitiu o conhecimento de doença ou lesão preexistente, ao contratar o plano de saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a omissão ao beneficiário e poderá oferecer a cobertura parcial temporária – cpt – pelos meses restantes, a partir da data do recebimento do termo de comunicação ao beneficiário, até que complete o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano. se o beneficiário se recusar a aceitar a cpt, a operadora solicitará à ans a abertura de processo administrativo, pois, a omissão caracteriza indício de fraude. fundamento legal: artigo 13 da lei n.º 9656/98 e resolução normativa n.º 162/07. 4.5. como é o processo administrativo na ans para comprovação de fraude em razão da omissão de dlp? quais são as conseqüências para o beneficiário? toda a documentação que comprove a eventual omissão do beneficiário deverá ser encaminhada para a ans, que notificará o beneficiário para que ele se manifeste sobre as alegações encaminhadas pela operadora. caso o beneficiário não se manifeste, o processo será analisado de acordo com a documentação enviada pela operadora. se o julgamento final for favorável à operadora, o beneficiário poderá ser excluído do plano de saúde.
vale ressaltar que todos os procedimentos passíveis da cobertura parcial temporária, cobertos no decorrer do processo administrativo, poderão ser cobrados do beneficiário pela operadora.
fundamento legal: resolução normativa n.º 162/07.
4.6. como ocorre a contagem dos prazos de carência para os dependentes?
a legislação determina que o filho recém-nascido, natural ou adotivo, pode ser incluído no plano como dependente isento do cumprimento dos prazos de carência. se o dependente for inscrito em até trinta dias da data do evento, não lhe será exigido o cumprimento do prazo de carência. no entanto se a solicitação de sua inscrição se der após os trinta dias, o dependente estará sujeito ao cumprimento das carências legais. a operadora poderá estabelecer a inclusão de outros dependentes e utilizar a mesma regra.
fundamento legal: artigo 12 da lei n.º 9656/98.
4.7. o recém-nascido pode ser incluído no plano do pai sem carências? mesmo que o parto não seja coberto pela operadora e que a mãe não esteja no plano?
sim, desde que o plano do titular tiver incluída a cobertura obstétrica, o recém-nascido poderá ser incluído sem carências, ainda que a mãe não seja inscrita no plano e que, conseqüentemente o parto não tenha sido coberto pela operadora. o direito à inscrição depende, no entanto, do titular já ter superado o período de carência para parto a termo (300 dias).
fundamento legal: artigo 12 da lei n.º 9656/98.
4.8. as empresas que possuem contratos firmados após 1999 precisam garantir as coberturas do novo rol da ans?
sim. todos que possuem contratos firmados após a vigência da lei dos planos de saúde (01/01/1999) ou adaptados às regras da lei, devem ter direito às coberturas determinadas pelo rol editado pela ans e suas atualizações.
o que caracteriza um plano coletivo como novo é a data em que foi firmado e não a data de adesão do funcionário ou associado. dessa forma, mesmo que as adesões a um plano coletivo ocorram depois de 1999, não significa, necessariamente, que esteja garantida a cobertura da lei, pois o contrato pode ter sido firmado antes dessa data e não ter sido adaptado à lei.
fundamento legal: lei n.º 9656/98 e resolução normativa n.º 167/08.
4.9. quem tem direito a acompanhante durante o período de internação?
os menores de 18 anos, os maiores de 60 anos e a gestante nos período do pré parto, parto e pós parto imediato.
fundamento legal: artigo 12 da lei n.º 9656/98 e resolução normativa n.º 167/08.
4.10. qual deve ser a conduta adotada pela operadora quando não concordar com a indicação de um procedimento para determinada patologia?
se após análise do pedido médico, houver dúvida por parte da operadora se o procedimento solicitado pelo médico assistente é indicado ou eficaz para a patologia do beneficiário, deverá ser constituída uma junta médica composta pelo médico assistente do beneficiário, por um médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais ora referidos para dirimir a dúvida.
fundamento legal: resolução consu n.º 08/98.
4.11. quais são as coberturas excluídas dos planos novos e adaptados?
de acordo com a legislação, estão excluídas das coberturas obrigatórias:
▸ tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
▸ tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para obesidade mórbida);
▸ tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, spas, clínicas para acolhimento de idosos, internações que não necessitem de cuidados médicos ou ambiente hospitalar;
▸ procedimentos clínicos ou cirúrgicos, bem como próteses e órteses para fins estéticos;
▸ inseminação artificial;
▸ tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética;
▸ fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados;
▸ fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
▸ fornecimento e próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
▸ tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
▸ casos de cataclismos, guerra e comoções internas declaradas pelas autoridades competentes.
fundamento legal: artigo 10 da lei n.º 9656/98.
4.12. qual a definição de medicamentos para tratamento domiciliar?
os medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência.
fundamento legal: resolução normativa n.º 167/08.
4.13. o que são medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados?
medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na agência nacional de vigilância sanitária (anvisa).
fundamento legal: resolução normativa n.º 167/08.
4.14. o que é tratamento clínico ou cirúrgico experimental?
considera-se tratamento clínico ou cirúrgico experimental aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase i, ii ou iii, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo conselho federal de medicina – cfm, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na agência nacional de vigilância sanitária – anvisa (uso off-label).
fundamento legal: resolução normativa n.º 167/08.
4.15. o que são procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos?
os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim são aqueles que não visam restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
fundamento legal: resolução normativa n.º 167/08.
4.16. se for realizado um procedimento sem cobertura, como por exemplo uma lipoaspiração, e o paciente tiver complicações, a operadora poderá negar o atendimento?
não. se um beneficiário realizar um procedimento que não tem cobertura pelo plano, como é o caso de uma lipoaspiração, e dele decorrer complicações que comprometam a sua saúde, o tratamento das complicações devem ser cobertos, observando os procedimentos constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde, respeitando sempre a segmentação contratada pelo beneficiário e os prazos de carência e cobertura parcial temporária.
fundamento legal: resolução normativa n.º 167/08.
4.17. como se dá a cobertura para os procedimentos relacionados ao planejamento familiar?
em 11/05/2009 a lei n.º 1 -1.935, alterou o artigo 35-c da lei n.º 9656/98, incluindo a cobertura as ações de planejamento familiar. com esta alteração todos os planos ou seguros firmados após 1999 ou adaptados à lei n.º 9656/98 devem assegurar tal cobertura.
a fim de regulamentar essa obrigação, ans editou a resolução n.º 192/2009, em 28/05/2009, incluindo quatro procedimentos, que passaram a ter cobertura obrigatória. são eles:
▸ consulta de aconselhamento para planejamento familiar
▸ atividade educacional para planejamento familiar
▸ sulfato de dehidroepiandrosterona (sdhea)
▸ implante de dispositivo intra-uterino (diu) hormonal ▸ inclui o dispositivo
as ações de inseminação artificial e o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, como pílulas anti concepcionais, permanecem sem obrigatoriedade de cobertura, conforme estabelecido no artigo 10 da lei n.º 9656/98, a lei dos planos de saúde.
5. reajuste
5.1. quais são os tipos de reajuste que podem ser aplicados aos planos de saúde?
nos contratos de planos de saúde individuais ou familiares podem ser aplicados dois tipos de reajustes:
a. reajuste anual por variação de custos: atualiza o valor pago, tendo em vista a variação dos custos médico-hospitalares.
b. reajuste por variação de faixa etária: enquadra o valor pago ao grupo etário, tendo em vista os riscos inerentes à idade dos beneficiários.
nos planos coletivos, além dos reajustes acima, podem ser aplicados o reajuste por sinistralidade e o técnico. a nova regulamentação dos planos coletivos determina que nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses, excetuando-se o de variação por faixa etária..
dessa forma todos os tipos de reajuste deverão ser analisados para a aplicação única anual.
fundamento legal: resolução normativa n.º 195/09.
5.2. mesmo após o estatuto do idoso, por que os maiores de 60 anos continuam tendo reajuste por variação de faixa etária?
os planos de saúde devem ser analisados tendo em vista três momentos distintos:
a. contratos firmado até 31/12/1998;
b. contratos firmados entre 01/01/1999 e 31/12/2003;
c. contratos firmados após 01/01/2004
a primeira hipótese refere-se aos contratos antigos, firmados em momento anterior à vigência da lei n.º9656/98, a lei dos planos de saúde.
as hipóteses seguintes referem-se a contratos novos, firmados após a vigência da lei dos planos de saúde. no entanto na última hipótese, temos contratos novos firmados após a vigência do estatuto do idoso.
essa diferenciação é necessária, pois, para os contratos antigos, os reajustes por variação de faixa etária respeitarão as disposições contratuais, mas os percentuais não precisam constar necessariamente dos contratos, podendo ser aferidos por meio de tabelas de comercialização ou de notas técnicas aprovadas pela superintendência de seguros privado – susep, no caso das seguradoras.
para os contratos novos, devem ser observadas as regras elaboradas pela ans, de acordo com o período de contratação, ou seja, para os contratos firmados entre 1999 e 2003, poderá ocorrer o reajuste por variação de faixa etária para maiores de 60 anos, de acordo com os percentuais constantes dos contratos. para os contratos firmados a partir de 2004 prevalecerão as regras do estatuto do idoso, sendo vedados os reajustes para os beneficiários com 60 anos ou mais.
fundamento legal: artigo 15 da lei n.º 9656/98, súmula ans n.º 03/01; resolução consu n.º 06/98; lei n.º 10.741/03 (estatuto do idoso).
5.3. existem planos de saúde novos e antigos. qual é a diferença entre eles?
sim. as principais diferenças podem ser verificadas no quadro a seguir:
contratos antigos – até 1998 contratos novos – após 1999
cobertura assistencial de acordo com o estabelecido no rol de procedimentos e eventos
contrato em saúde – ans
reajustes anuais utilização do índice estabelecido índice autorizado pela ans, no
no contrato, ou pela ans, por caso dos plano individuais e
força de termo de compromisso familiares
reajuste em razão da idade de acordo com os critérios do faixas etárias e regras para
contrato, de nota técnica ou de variação determinadas pela ans
tabela de comercialização
6. urgência e emergência
6.1. há diferença entre atendimento de urgência e de emergência? pode ser exigida carência no caso desses atendimentos?
caracteriza-se como urgência os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. atendimentos de emergência são os que implicarem em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente e deverá ser caracterizada por declaração do médico assistente. a carência para os atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas. no entanto devem ser observadas as regras previstas em normas do conselho de saúde suplementar, especialmente se houver necessidade de internação. só o plano referência garante a cobertura integral e imediata dos procedimentos de urgência e emergência.
fundamento legal: artigo 12 da lei n.º 9656/98 e resolução do consu n.º 13/98.
6.2. como dar-se-á a cobertura nos casos de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional se o beneficiário ainda não tiver cumprido os prazos de carência?
a cobertura para os atendimentos de urgência, no decorrer do prazo de carência, dever ser analisada juntamente com a segmentação contratada pelo beneficiário, para o plano com cobertura estritamente ambulatorial, deverão ser garantidos os atendimentos nas 12 (doze) primeiras horas, ou em menor tempo se houver a necessidade de internação. vale ressaltar que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do beneficiário, desobrigando a operadora desta responsabilidade.
para o plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal deverá ser garantido pela operadora, sem restrições, após 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
a cobertura para as complicações do processo gestacional, para os planos com cobertura hospitalar com ou sem obstetrícia, durante o cumprimento do prazo de carência para parto, estará limitada às 12 (doze) primeiras horas, cessando a obrigação da operadora se houver necessidade de internação.
fundamento legal: resolução consu n.º 13/98.
7. planos individuais e coletivos
7.1. há diferença entre planos individuais e coletivos contratados após a vigência da lei?
com relação à cobertura assistencial praticamente não há diferença, pois, todos os contratos firmados após a vigência da lei deverão garantir, no mínimo, as coberturas estabelecidas pelo rol de procedimentos e eventos em saúde editado e atualizado periodicamente pela ans. a maior diferença encontra-se na questão do reajuste anual por variação de custos, pois, enquanto para os contratos individuais e familiares, a ans autoriza e divulga o índice a ser utilizado, para os contratos coletivos o índice é negociado entre as partes, havendo por parte da operadora, a obrigatoriedade de comunicação à ans do referido reajuste em até 30 (trinta) dias de sua aplicação.
com relação à cobertura, casos decorrentes de acidente de trabalho e doenças profissionais, a cobertura é obrigatória apenas para os planos individuais e familiares.
fundamento legal: lei n.º 9656/98 e resolução normativa n.º 171/08 e resolução normativa n° 167.
7.2. como se verifica o início da vigência dos planos?
nos planos contratados individualmente, o início da vigência do plano se dá do momento da assinatura da proposta de adesão ou do primeiro pagamento (o que ocorrer primeiro). nos planos coletivos, as partes podem negociar o início da vigência do contrato, no entanto até este início não pode ter sido efetuado nenhum pagamento.
fundamento legal: artigo 13 da lei n.º 9656/98 e instrução normativa dipro n.º 15/07.
7.3. se uma empresa solicitar um plano para seus funcionários com características diferentes das registradas na ans, como deverá ocorrer a negociação?
deve-se ter muita cautela para a comercialização, pois, todos os contratos comercializados pela operadora, são previamente analisados, aprovados e registrados na ans. qualquer alteração que descaracterize o tipo do produto para sua comercialização, significa que a operadora está comercializando produto diferente do registrado, prática vedada pela legislação, que pode acarretar multas ou outras penalidades à operadora.
fundamento legal: instrução normativa dipro n.º 15/07.
7.4. quais as diferenças entre um plano coletivo por adesão e um plano coletivo empresarial?
a diferença ocorre em razão da massa a ser segurada. o plano coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica contratante, por relação empregatícia ou
estatutária. o plano coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura à população que mantenha vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial. além disso, o plano coletivo por adesão poderá ser oferecido a conselhos federais e entidades de classe, sindicatos, centrais sindicais, cooperativas, caixas de assistência, entre outras..
fundamento legal: resolução normativa n.º 195/09.
7.5. como poderá ocorrer a contratação de um plano coletivo?
as pessoas jurídicas elencadas na rn n.º 195 poderão reunir-se para contratar um plano coletivo, podendo tal contratação realizar-se diretamente com a operadora ou por meio de uma administradora de benefícios, na condição de participante ou de representante mediante formalização de instrumento específico. a administradora de benefícios poderá ainda participar na condição de estipulante do contrato e, nesse caso, assumirá o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante.
fundamento legal: resolução normativa n.º 195/09 e 196/09.
7.6. poderá ser exigido o cumprimento dos prazos de carência para os planos coletivos? de que forma?
no plano coletivo empresarial somente poderá ser exigido o cumprimento dos prazos de carência no caso de o beneficiário formalizar seu pedido de ingresso após trinta dias da celebração do contrato ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
no plano coletivo por adesão não poderá ser exigido o cumprimento dos prazos de carência para os beneficiários que ingressarem no plano em até trinta dias da celebração do contrato. ainda deve ser considerado que a cada aniversário do contrato, será permitida a adesão sem o cumprimento dos prazos de carência, se o beneficiário se vincular após trinta dias da celebração do contrato e a proposta for formalizada em até trinta dias da data de aniversário do contrato.
fundamento legal: resolução normativa n.º 195/09.
7.8. a cobertura parcial temporária – cpt, poderá ser aplicada nos planos coletivos?
o plano coletivo por adesão poderá conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária – cpt, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos da resolução específica em vigor.
já os planos coletivos empresariais só poderão ter cláusula de cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, se o beneficiário formalizar seu pedido de ingresso após trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
fundamento legal: resolução normativa n.º 195/09.
8.mecanismos de regulação
8.1. o que são mecanismos de regulação?
as operadoras podem adotar recursos para controlar a utilização dos serviços assistenciais, desde que sejam previstos em contrato. tais recursos são denominados mecanismos de regulação
fundamento legal: resolução consu n.º 08/98.
8.2. o que é co-participação?
a co-participação é uma forma de mecanismo de regulação. caracteriza-se como a parte efetivamente paga pelo beneficiário à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde ou de plano odontológico.
vale ressaltar que nos planos de contratação coletiva empresarial, a co-participação não pode ser confundida como contribuição, pois, não será considerada para a permanência dos beneficiários no plano nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria.
fundamento legal: resolução consu n.º 08/98.
8.3. há limites para a co-participação?
a legislação determina que co-participação não poderá caracterizar o financiamento integral do procedimento. destaca-se que nos casos de internação, a co-participação deverá ter valor prefixado que não poderá sofrer indexação por procedimentos ou patologias.
fundamento legal: resolução consu n.º 08/98.
8.4. além da co-participação há outras formas de mecanismos de regulação?
sim. além da co-participação, podem ser utilizados os seguintes mecanismos de regulação:
▸ porta de entrada: a operadora determina que para o beneficiário utilizar-se da rede contratada (credenciada ou referenciada), deve primeiramente dirigir-se a um médico generalista, que será responsável por encaminhá-lo à especialidade necessária;
▸ autorização prévia: a operadora determina que para alguns procedimentos, o beneficiário deverá solicitar antecipadamente a autorização;
▸ direcionamento ou hierarquização do acesso: a operadora pré-estabelece quais são os prestadores que poderão realizar determinados tipos de atendimentos;
▸ franquia: é o valor estabelecido contratualmente até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, seja nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede referenciada ou credenciada.
a utilização de qualquer mecanismo de regulação dependerá de previsão contratual.
fundamento legal: resolução consu n.º 08/98.
9. planos odontológicos
9.1. quais são as coberturas mínimas do plano odontológico?
a exemplo do que ocorre nos planos médico-hospitalares, nos planos estritamente odontológicos há um rol de procedimentos que constitui a referência mínima a ser seguida pelas operadoras. todos os planos
deverão incluir:
▸ consultas e exames clínicos;
▸ procedimentos de dentística (restaurações);
▸ endodontia (tratamento de canal);
▸ periodontia (tratamento de gengiva).
fundamento legal: resolução normativa n.º 154/07
9.2. o dentista pode pedir exames diagnósticos?
para a finalidade estritamente odontológica, o cirurgião dentista, poderá solicitar exames laboratoriais/ complementares, sendo vedado às operadoras negar a autorização dos referidos procedimentos em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora.
fundamento legal: súmula normativa da ans n.º11/ 07.
10. regras e obrigações das operadoras junto à ans
10.1. há regras quanto à publicidade para as operadoras?
quanto ao conteúdo a ser utilizado com caráter publicitário, não há regras específicas. a publicidade deverá observar as exigências do código de defesa do consumidor e do conar – conselho nacional de auto-regulamentação publicitária.
a ans exige apenas que toda publicidade contenha o número de registro da operadora na ans, sendo essa indicação padronizada.
fundamento legal: resolução normativa n.º 16/02.
10.2. quais são as principais obrigações periódicas das operadoras com a ans?
as principais obrigações são o envio mensal do cadastro de beneficiários (sib) e do fluxo de caixa; trimestralmente devem ser encaminhadas informações econômico-financeiras (diops) e informações sobre eventos assistenciais (sip).
fundamento legal: resolução normativa n.º 88/05 e instrução normativa/dides n.º 15/05, resolução normativa n.º 173/08 e resolução normativa n.º 06/02.
10.3. quais são as informações dos beneficiários obrigatórias para envio à ans?
as operadoras enviam mensalmente à ans, o cadastro de beneficiários (sib). esse cadastro é formado por diversas informações, dentre elas, a data de nascimento, o nome da mãe, o cpf, o rg, o endereço e o pis/pasep. essas informações são muito importantes, pois, com servirão como base de estudos estatísticos, por parte da ans, além de ser a referência para as cobranças do ressarcimento ao sus.
fundamento legal: resolução normativa n.º 187/09 e instrução normativa/dides n.º 35/09, resolução normativa n.º 173/08 e resolução normativa n.º 06/02.
10.4. os planos firmados por empresas deverão ter os dados de todos os beneficiários vinculados?
sim. a partir de março/09, a ans passou a exigir de todos os beneficiários vinculados aos planos privados de assistência à saúde, sejam eles individuais ou coletivos. dessa forma, a operadora deverá encaminhar mensalmente os dados cadastrais de todos os titulares e dependentes.
fundamento legal: resolução normativa n.º 187/09
10.5. quais são os dados obrigatórios para o cadastro de beneficiários?
para os titulares é obrigatório o preenchimento do cpf, n.º do pis/ pasep, nome da mãe (ou cadastro nacional de saúde – cns) e o endereço completo.
para os dependentes maiores de 18 anos, deverá ser preenchido o cpf e uma das seguintes informações: do cpf, n.º do pis/ pasep, nome da mãe ou cadastro nacional de saúde – cns.
vale ressaltar que o endereço aqui referido é o residencial, não o comercial, pois os dados deverão identificar plenamente o beneficiário.
fundamento legal: resolução normativa n.º 187/09
10.6. como as empresas poderão atender à determinação da ans?
para reforçar a parceria entre as empresas e a sulamérica, as novas inclusões poderão ser cadastradas a fim de atender a determinação da ans, utilizando os seguintes canais:
▸ arquivo em formato excel (.xls) contendo o código de identificação completo do beneficiário e dados complementares para o endereço eletrônico cadastroempresarialsaude@sulamerica.com.br;
▸ mecsas – meio eletrônico para cadastro sulamérica saúde;
▸ área logada do sítio sulamerica.com.br/ saudeonline;
▸ fichas cadastrais para preenchimento manual.
fundamento legal: resolução normativa n.º 187/09
10.7. o que ocorrerá se o cadastro estiver incompleto ?
com o cadastro de algum beneficiário incompleto, o sistema utilizado pela ans não aceitará o registro do beneficiário, podendo acarretar à operadora problemas com relação a incompatibilidade com os demais sistemas da ans, sujeitando a operadora à multas.
fundamento legal: resolução normativa n.º 187/09
10.8. quais são as formas de rescisão contratual permitidas pela lei ?
o plano de saúde contratado individualmente, após 1999, tem a vigência mínima de um ano. como regra temos que o contrato poderá ser rescindido a pedido do beneficiário. a operadora poderá rescindir unilateralmente o contrato se for constatada fraude, ou por falta de pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato. para que se proceda esta rescisão, o beneficiário deve ser notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.
para os planos contratados até 31/12/1998, prevalecerá o disposto no contrato para a rescisão.
nos planos coletivos, caberá à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários. vale ressaltar que a operadora poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante em caso de fraude ou de perda de vínculo do titular (elegibilidade).
fundamento legal: artigo13 da lei n.º 9656/98 e resolução normativa n.º 195/09.
10.9. se uma operadora descumprir os dispositivos da lei dos planos de saúde, de sua regulamentação normativa ou dos contratos, estará sujeita a quais penalidades?
ao cometer uma infração, a operadora e seus administradores estarão sujeitos às seguintes penalidades:
▸ advertência;
▸ multa pecuniária;
▸ suspensão do exercício do cargo;
▸ inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos privados de assistência à saúde;
▸ inabilitação permanente para o exercício de cargos de direção ou em conselhos de operadoras de plano de saúde, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras;
▸ cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora.
fundamento legal: artigo25 da lei n.º 9656/98 e resolução normativa n.º 124/06.
10.10. como funciona o processo de ressarcimento ao sus?
todos os usuários que são atendidos pelo sus são cadastrados e a relação de atendimentos é encaminhada à agência nacional de saúde suplementar ▸ ans. na agência, as informações são cruzadas com os dados do
cadastro de beneficiários da ans encaminhado mensalmente pelas operadoras de planos de saúde. ao identificar que o usuário do sus é vinculado a uma determinada operadora, a ela é encaminhada a cobrança dos
atendimentos realizados. para a cobrança, devem ser observadas as regras pré-estabelecidas, bem como um processo administrativo, possibilitando à operadora a impugnação por diversas razões, tais como,
beneficiário não vinculado ao plano, exclusão contratual ou atendimento fora da área geográfica de abrangência do plano, entre outras.
fundamento legal: artigo 32 da lei n.º 9656/98 e resolução consu n.º 12/98 , resolução normativa n.º 185/08 e instrução normativa n.º 37/09.
agradecimento na elaboração desse estudo a sul américa saude