Ans estabelece novas regras dos planos com coparticipação e franquia

COPARTICIPAÇÃO | A coparticipação é o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde.

FRANQUIA | A franquia é o valor estabelecido no contrato do plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.

Um dos principais pontos da nova normativa é o estabelecimento de limites (mensal e anual) de exposição financeira do beneficiário: ou seja, o valor máximo a ser pago pela coparticipação e/ou franquia não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do consumidor (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual).

O que não pode ser cobrado na co-participação e franquia

No caso de consultas, o consumidor tem direito a quatro consultas por ano sem cobrança, em consultório ou em casa, com médico generalista (clínico geral, pediatra, geriatra, ginecologista e médico de família).

Os exames preventivos isentos de cobrança de coparticipação e franquia são: mamografia (para mulheres de 40 a 69 anos), com direito a um exame a cada dois anos.

O exame de sangue oculto nas fezes, para adultos de 50 a 75 anos, não pode ser cobrado. O usuário, neste caso, tem direito a um por ano.

Mulheres de 21 a 65 anos podem fazer um exame de citologia oncótica cérvico-uterina (o popular preventivo) por ano, sem pagar coparticipação ou franquia.

Também fica isento o exame de colonoscopia em adultos de 50 a 75 anos (sem limite anual).

Pacientes acima de 50 anos pode fazer um exame por ano de glicemia de jejum sem ter que pagar o adicional.

Diabéticos podem se submeter ao teste de hemoglobina glicada duas vezes por ano, sem cobrança de coparticipação ou franquia.

Homens acima de 35 anos e as mulheres acima de 45 podem fazer um exame de lipidograma anual sem pagamento extra.

Ficam isentos também os exames para diagnóstico de sífilis e HIV (uma vez por ano).

Não há limites para hemodiálise, radioterapia, quimioterapia (intravenosa e oral), hemoterapia crônica e exames imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utilização (DUTs).

No caso das grávidas, não pode haver cobrança de coparticipação e franquia para os exames pré-natal. São eles: citologia cérvico-uterina, cultura de urina, ferro sérico, sorologia para sífilis, HIV e hepatites, tipagem sanguínea (ABO) e fator RH, EAS, glicemia de jejum, toxoplasmose, teste de COMBS direto, ultrassonografia (até três procedimentos) e consulta com obstetra (até dez avaliações).

Para os bebês, ficam livres de cobrança os exames de triagem, ou seja, os testes do pezinho, do olhinho, da orelhinha e do coraçãozinho.

Para atendimentos de pronto-socorro, somente poderá ser cobrado um valor fixo e único, não importando a quantidade e o tipo de procedimento. A cobrança não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade nem maior que o montante pago pela operadora ao prestador. O usuário deverá ser informado previamente. As regras, que constam da Resolução Normativa 433, publicada no Diário Oficial da União, entrarão em vigor em 180 dias e valerão apenas para contratos novos.



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