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Planos de Saúde | Cobertura para urgências e emergências

A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

Atualmente vigente por intermédio da Resolução Normativa nº 338/2013, alterada pela RN nº 349/2014, que constitui a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde comercializados a partir de 2/1/1999, bem como para aqueles contratados anteriormente, desde que adaptados à Lei 9656/1998, nos termos do artigo 35 da referida Lei e respeitadas as segmentações assistenciais contratadas;

A RN 338/2013, passou a vigorar em 2 de janeiro de 2014;

A Lei n.º 9.656/98, de 03 de junho de 1998, determina que nos planos de assistência à saúde é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

A Resolução CONSU n.º 13, de 1998, regulamenta o atendimento nestas situações, e estabelece que a cobertura deve se reger pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando a continuidade do atendimento, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura contratada.

No plano ou seguro referência deve ser garantida a cobertura integral para os atendimentos decorrentes de quaisquer situações de urgência ou emergência, após 24(vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

No plano ambulatorial também deve ser garantida a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência mas, neste caso, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora do plano.

Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta.

Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência do plano com cobertura hospitalar, este deve se dar nas mesmas condições previstas para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, essalvando-se, entretanto, que o atendimento de urgências decorrentes de acidente pessoal deve ser garantido sem restrições.

Nos casos em que a cobertura obrigatória aos casos de urgência e emergência é limitada às 12 horas de atendimento (planos ambulatoriais e hospitalares em carência) cabe à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando à continuidade do atendimento, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade de destino.

Nos casos em que não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se a operadora, desse ônus.

Para os planos constituídos antes de 2/1/1999, não adaptados e ainda vigentes, a cobertura obrigatória a ser garantida é a que consta das cláusulas contratuais acordadas entre as partes

Fonte: ANS


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