Plano de saúde não pode negar cirurgia de urgência fora da lista da ANS

Plano de saúde não pode negar tratamento que não esteja listado nos procedimentos da Agência Nacional de Saúde. O entendimento é do juiz Régis Rodrigues Bonvicino, da 1ª Vara Cível do Fórum de Pinheiros, ao obrigar, liminarmente, um plano de saúde a pagar os custos da cirurgia de uma cliente que foi diagnosticada com uma síndrome durante a gravidez. A doença é rara e afeta o desenvolvimento da coluna vertebral do feto.

Antes de pedir o atendimento à Justiça, a gestante procurou o convênio médico, que lhe respondeu dizendo que o caso não seria urgente e que a solicitação levaria 48 horas para ser analisada. A cirurgia foi avaliada em R$ 111,5 mil. Segundo seu advogado, Fernando Hideo Lacerda, a paciente não tinha tempo para esperar, pois pois tinha menos de duas semanas para ser operada.

Ao negar o atendimento, o plano de saúde argumentou que os especialistas sobre a doença não constam na rede credenciada da empresa, assim como o hospital pedido pela autora da ação. Na inicial é detalhado que apenas dois profissionais atuam nessa área no Brasil e que há jurisprudência consolidada contra esse tipo de atitude dos planos de saúde.

“Conforme entendimento pacífico do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, consolidado na ‘Súmula 102 - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS’”, argumentou o advogado, complementando que há cláusula contratual garantindo cobertura em caso de “complicações da gestação”.

Ao conceder a liminar, o juiz da 1ª Vara Cível determinou que o plano de saúde pagasse pela cirurgia pedida e estipulou multa diária R$ 1 mil em caso de descumprimento, mas limitou que o procedimento fosse feito em hospitais da rede credenciada do convênio médico.

A grávida recorreu novamente. Ela alegou que a médica que faria sua cirurgia só atenderia no hospital fora da rede credenciada. Apontou ainda que lhe foi cobrado R$ 40 mil como garantia porque o convênio médico não pagaria pelos custos hospitalares.

Já o plano de saúde argumentou que o fato de os médicos requeridos não estarem na rede credenciada impede o cumprimento da decisão de primeiro grau e que apenas os honorários médicos seriam pagos pela autora. Afirmou também que o caso julgado é dever do Estado, e que o convênio atua apenas de forma complementar.

“Assiste razão à agravante [autora da ação]. Isto porque ‘in casu’ nota-se a verossimilhança de suas alegações, porquanto inexiste prova de que os cuidados de que necessita a recorrente possam ser prestados nos hospitais da rede credenciada”, disse o desembargador José Rubens Queiroz Gomes, da 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, em decisão monocrática.

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